王建华教授:不同 BCLC 分期患者应用索拉非尼的探讨

2016-12-15 08:00 来源:丁香园 作者:
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编者按:肝癌是全身性的疾病,需要系统治疗,索拉非尼可通过抑制肿瘤细胞及肿瘤血管生成达到较好的全身治疗效果。复旦大学附属中山医院介入治疗科王建华教授指出,不仅 BCLC 分期 C 期的患者适用索拉非尼,部分 B 期的患者使用索拉非尼效果满意。

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丁香园:索拉非尼使数以万计的肝癌患者获益,有别于传统的治疗手段,靶向药物更多的是控制肿瘤的生长而延长生存期,在临床实践中您如何评价索拉非尼的疗效?

王建华教授:索拉非尼的问世,给无数的肝癌及肾癌的患者都带来了非常好的疗效。肝癌方面,既往并没有很理想的全身治疗药物,化疗药物对 HCC 的疗效较差。因此既往更多的是注重局部治疗,如外科手术切除、TACE 治疗、放射治疗、射频消融治疗等。

然而,肝癌绝非一个局部的疾病,而是一个全身性疾病。从疾病的发生发展来看,首先是有如慢性乙型肝炎的基础,然后循着肝硬化结节、再生结节、高度异常增生、癌前结节、癌结节的病理过程逐渐发展。如果我们能够尽早的在这个过程中予以干预,比如抗病毒治疗等,可使肿瘤发生逆转。因此,肝癌的治疗须考虑局部联合全身治疗。

索拉非尼的问世,无疑使全身治疗出现了转机,它从多个信号传导通路抑制了肿瘤的生长,属于肿瘤治疗的前沿技术。具体而言,一方面,其抑制肿瘤细胞的增生,使其缩小;另一方面,其抑制肿瘤血管生成,抑制肿瘤血供。双管齐下,达到有效的治疗肿瘤的目的。

肝癌容易通过血道转移,最常见的部位是肺。在过去,一旦我们发现出现了肝癌肺转移,那么过 2~3 月复查时会发现肺部转移灶呈「满天星」,患者病情很快出现恶化。索拉非尼的出现可以有效抑制肺转移灶,使得目前肝癌合并肺转移的患者常常可以达到 2-3 年的生存期,然而这在过去是不可能的。

由此可见,索拉非尼作为一种前沿的药物,也是唯一的晚期 HCC 一线用药,很大程度的提升了肝癌治疗的疗效。

丁香园:在现阶段,您认为 TACE 联合多吉美索拉非尼进一步探索的方向是什么?如何选择使用索拉非尼治疗的患者?

王建华教授:按照巴塞罗那(BCLC)分期,索拉非尼主要用于 C 期的肝癌患者,这些患者的特征包括合并门脉癌栓、肝静脉癌栓等血管侵犯,或是出现肝外转移(血道转移、种植转移、淋巴道转移)等。但是在临床实践中,我们发现 B 期的患者(即肿瘤直径大于 3 cm,个数大于 3 个)其中有一部分使用索拉非尼的效果也很不错。亚太地区的 START 研究也证明 TACE 联合索拉非尼治疗 B 期患者的效果优于 TACE 单用的效果。

但是,在 BCLC 分期中,B 期对于肿瘤大小及个数的定义较为宽泛,不能一概而论,须具体情况具体分析。我个人认为对于肿瘤直径在 5 cm 以上、个数在 3~4 个以上的患者需考虑索拉非尼治疗。因为从手术切除的病理标本中可以发现,直径大于 5 cm 的肿瘤的微血管侵犯率在 50% 以上,预示着患者的复发率较高。所以这一部分患者联用索拉非尼可取得更好的疗效。

不仅如此,对于肝内肿瘤病灶较多(7~8 个)的患者,虽然未发现门静脉主干或分支的癌栓,但仍有较大几率出现肿瘤细胞脱落随肝内管道向肝外转移。因此对于这类患者也应该提前使用索拉非尼。

丁香园:索拉非尼联合 TACE 治疗的疗效如何评估?如何选择最佳治疗时机?

王建华教授:索拉非尼联合 TACE 的疗效评估包括影像学评估、OS 及生存率评估等。理论上在经过分子靶向药物如索拉非尼+TACE 治疗后,肿瘤会坏死、缩小。有的患者影像学可见肿瘤明显缩小、AFP 下降,患者也感到愉悦。然而有的患者在影像学上未发现肿瘤的明显缩小,但生存期达到了 2~3 年,原因是可能该患者的肿瘤以坏死为主。因此,在影像学上为了更好地评估这两种情况,我们应用修正的 RECIST 标准,即肿瘤存活组织的多少来评估疗效。在另一方面,我们运用总生存期(OS)为疗效标准。

在治疗时机上,对 BCLC 分期达到 C 期的患者及部分 B 期的患者推荐使用索拉非尼。对于肿瘤直径 5 cm 且包膜完整、无子灶、对 TACE 反应较好的患者,可根据 2~3 次 TACE 之后的病情再行判断。如果出现了进展,则推荐运用索拉非尼;若未出现进展,则可以先使用化疗药物。

总结而言,我们要局部联合全身治疗,在联合全身治疗过程当中,首先选择的是分子靶向药物——索拉非尼。

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编辑: 陈慧英

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