编者按：肝癌合并门脉癌栓是患者预后极差的信号，单用 TACE 并不能达到理想的疗效，临床实践表明 TACE 联合索拉非尼使患者获益明显。随着精准放疗的出现，放疗联合 TACE 比单用 TACE 带来了 2 倍的生存率。中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科王维虎教授就相关内容与丁香园进行交流。
丁香园：介入治疗是非手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。请问 TACE 联合分子靶向治疗肝细胞癌的理论基础有哪些？
王维虎教授：选用 TACE 联合索拉非尼治疗 HCC 是经过一系列临床研究论证的。肝癌合并门静脉癌栓的患者更容易出现肝内或者远处转移，因此需要始终贯彻综合治疗。TACE 联合索拉非尼的治疗方案是目前证据最多的综合治疗手段，其联合运用的理论基础在于 TACE 术后坏死组织可刺激血管内皮生长因子 VEGF-2 的上调，导致肿瘤新生血管的形成，而索拉非尼的多靶点特性可在抑制肿瘤生长的同时抑制这些新生血管的形成，从而达到取长补短的效果，提高疗效。一系列的临床研究也证实了这一点，即 TACE 联用索拉非尼比单用 TACE 的疗效更好。
丁香园：TACE 联合靶向治疗有哪些注意事项？
王维虎教授：在临床实践的过程中，医生一方面考虑疗效，另一方面考虑毒副作用及患者的耐受性，期望在尽可能短的时间和更少的费用下使患者获得更有效的治疗。对于不同的患者，在充分考虑其身体状况、病变范围、病变性质、合并症、肝功能的情况下制定个体化治疗方案，并在治疗过程中根据病情及时调整方案。尽管 TACE 是肝癌的非手术治疗的最主要治疗手段，但有的患者行一次 TACE 即达到非常满意的效果，那么就未必需要太多 TACE 次数；有的患者连续几次 TACE 并未达到理想的效果，此时需寻找其他的方案。根据文献报道，一般患者经过 2-4 次 TACE 后可达到较好的效果，对于这些患者在肝功能、身体情况较好的时候可采用同期或是序贯的靶向治疗，以达到最佳效果。
丁香园：随着靶向药物在临床中的应用越来越广泛，如何建立精确的靶向治疗方案和疗效评估标准？
王维虎教授：这是大多数肿瘤治疗都面临的问题。在肝癌领域，尽管 TACE 联合索拉非尼是治疗方案之一，但如何针对病人行个体化治疗？为解决这个问题，未来可能还需要一些分子机制的研究、靶点的测定、基因突变的检测，再根据患者特质来制定综合治疗方案，在这一方面，我们任重而道远。
疗效的评估标准最早选用的是 WHO 标准，随后改用 RECIST 标准，后来经过不断地尝试，最终修正了 RECIST 标准，其主要依据肿瘤的各项指标客观反映患者疗效，以使临床评价更准确，更好的指导临床实践，目前最为常用。
丁香园：伴门静脉癌栓的肝癌患者存在哪些特殊性，需要联合全身治疗，您如何看待联合治疗的时机？能否分享您的治疗经验？
王维虎教授：肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，10-40% 的肝癌患者在初诊时已伴有门脉癌栓。肝癌伴门脉癌栓对于外科、内科、介入科、放疗科而言都是治疗的难点及研究的热点，其特殊性在于原发肿瘤在肝内，但随着疾病的发展，一旦出现门脉癌栓，便预示着更容易出现肝内或者远处转移，这是一个不良的信号。因此对于这些患者，需要综合治疗。
综合治疗是指如 TACE、放疗等针对门脉癌栓的局部治疗联合如靶向药物索拉非尼的全身治疗，旨在减少治疗失败的几率。今年，韩国的一项研究纳入了 300 多位肝癌合并门脉主干癌栓的患者，均采用 TACE 联合放疗。结果表明，对治疗产生应答的患者可出现肿瘤及癌栓的消失，1 年无病生存率可达 60% 以上。进一步分析则发现，此类患者的肿瘤的肝内及远处的转移率也下降，即通过局部治疗达到了全身控制的效果。这提示我们对于有瘤栓的病人，可有计划的进行 TACE 和放疗联合，以使疗效最大化。此处所指的「有计划」是指在首先对病人进行综合评估拟定治疗方案，然后在 TACE 术后两个周期再行放疗。间隔时间的把握在于同时考虑患者的身体状态、对治疗的耐受性、肿瘤的发展趋势等方面，旨在使患者长期获益。
丁香园：请问您如何看待门脉癌栓患者的综合治疗，如何更好的发挥放疗在癌栓患者治疗的效果？
王维虎教授：肿瘤的治疗包括手术、放疗、化疗及介入治疗。长期以来，肝癌的放疗进展缓慢，主要原因是正常的肝脏即对射线比较敏感，一旦出现肝炎肝硬化，再接受放疗时可能进一步加重肝脏损伤。随着近几年放疗技术的发展，精确放疗的出现使得射线在目标区域浓聚，且可以调整照射剂量，保护不相关区域。因此近年来，肝癌的放疗成为热点，同时关注肝癌合并门脉癌栓的患者。
我院数据表明，对于不能手术但行 TACE 治疗的 HCC 患者，加用放疗后可使 3 年生存率从 18.4% 提高到 36.7%。其他荟萃分析的结果表明，单用 TACE 的有效率仅为 35%，但联合放疗的有效率可达到 70-80%。这两组数据表明，无论近期有效率，还是长期总生存率，相比单用 TACE，加入放疗后都会翻倍。
当然，在制定放疗方案时，首先应充分考虑个体差异，有的患者可选择常规放疗，有的选择大剂量放疗，有的联合 TACE，有的联合靶向等。另一方面，放疗的毒副作用与疗效兼顾，肝癌的患者如果放疗不恰当可诱发肝病，死亡几率极高，有文献报道为 70%～80%，然而对于肝癌合并门脉癌栓的患者，局部治疗方面采用放疗仍是最好的手段，CR+PR 可达到 50% 以上。
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