火眼金睛:鉴别非消化系统 4 大疾病

2016-12-07 09:00 来源:丁香园 作者:江河
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以前曾经写过一些以恶心,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻,进食差等消化系统疾病症状首发就诊的病人,最后的诊断却不是消化系统疾病,现在,再次发送一些类似的病例,希望能给大家的工作中,进行一些提示。

病例一 肺癌

患者女性,52 岁,因「间断恶心,呕吐两个月,加重两天」就诊。

患者于来诊前两个月,开始出现间断恶心,呕吐胃内容物,不伴有呕血,无明显反酸,无腹泻,间断口服奥美拉唑,硫糖铝等药物,病情缓解不佳,两天前出现并且加重,自觉周身乏力来诊,来诊完善胃镜检查,提示慢性萎缩性胃炎。检查发现血钠仅有 118 mmol/L,给予对症抑酸,抗炎,补液治疗三天,恶心呕吐稍有好转,但化验血钠不升,最高仅 122 mmol/L,

患者有慢性胃炎,可以解释恶心呕吐症状,但是,并没有合并腹泻,呕吐物量也不多,为什么血钠如此之低?患者平时进食尚可,也进行了补液治疗,为什么血钠仍然不能恢复正常?早期的恶心呕吐、腹泻,考虑胃肠炎,为什么常规的对症治疗无效?

病情分析

低血钠不能解释,于是完善全身相关辅助检查,胸片见右上纵膈增宽,行胸部 CT,诊断为左侧支气管肺癌,转入胸外科手术治疗。

患者首发症状,间断恶心呕吐,并且对症治疗效果不佳,不一定为其慢性胃炎所引起,反倒可能是其肺癌引起的低钠血症所导致,有部分肺癌患者其首发表现可以为低钠血症,有时可以是肺癌的唯一首发表现。

患者以恶心呕吐等消化系统病变症状首发,胃镜结果也支持消化系统疾病,但其化验异常,治疗缓解不佳,不能单纯用消化系统疾病解释,应该及时开阔思路,寻找其他原因。

病例二 甲亢

患者女,56 岁,因恶心呕吐十天余为主诉就诊。十天前无明显诱因,出现恶心,呕吐胃内容物,无呕血、黑便,检查提示 ALT 及 AST 升高,彩超示脂肪肝。行胃镜检查,提示十二指肠溃疡。给予抑酸、谷胱甘肽保肝、补液对症治疗数天,效果不佳,仍有恶心,呕吐,复查肝功能 AST 及 ALT 均较前升高。

查看患者病志,针对溃疡和脂肪肝的治疗都已经进行,并且,查腹部 CT,仍然只有脂肪肝,可以除外胰腺炎,胆囊炎等常见消化系统疾病。行肝炎病毒标志物检查,除外急性肝炎。

为什么常规的消化系统治疗无效?

病情分析

针对恶心呕吐症状的检查和治疗有些陷入僵局,必须另辟蹊径。于是,医生对患者进行仔细全面查体,发现患者甲状腺二度肿大,于是,完善甲状腺超声和甲状腺功能检查。甲状腺功能提示 T3、T4 均明显升高,TSH 下降,超声提示甲状腺肿大,血流丰富,甲状腺结节。诊断为甲状腺功能亢进。

甲亢可以以恶心,呕吐等症状为首发,而常见的易怒、劳累等症状并不明显。甲亢可引起胃肠功能紊乱,从而引起恶心呕吐,并且合并有低钾血症,减弱了肠道平滑肌作用,以致产生恶心呕吐症状。

病例三 肾上腺皮质功能减低

患者女,70 岁,因间断恶心呕吐三年余,加重伴周身乏力 2 天就诊。三年前无明显诱因出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性呕吐,无呕血、黑便,进食后加重,自觉周身无力。多次就诊于各医院消化科,均无特殊发现。近日再次出现上述症状,呕吐明显,无法进食、水,乏力明显,不能活动。

查体:体温 36.8℃,心率 79 次/分,呼吸 20 次/分,血压 95/55 mmHg。神志清,精神差,脱水貌,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。血常规、肝肾功、电解质大致正常。仍然考虑功能性呕吐,给予抑酸,补液对症治疗。但患者仍然呕吐,进食极差,乏力,进行性紧张。第四天开始,患者出现神志淡漠,嗜睡,病情危重。

病情分析

结合现有检查结果,单纯用功能性呕吐无法解释疾病,还要寻找真正的病因。

医生再次仔细询查体,发现患者存在有全身色素沉着,同时复查化验,发现血钠下降至 109 mmol/L(初查 134 mmol/L),血氯 82 mmol/L(初查 95 mmol/L),结合低钠、低氯、精神症状,考虑肾上腺皮质功能减低。

复查示 17-羟类固醇水平明显下降,诊断为肾上腺皮质功能减低。给予联合激素治疗,患者病情好转出院,后随访未见恶心呕吐。

诊断功能性疾病,必须非常慎重,一定要除外器质性病变,患者病史多年,经多次检查,但都是仅仅围绕消化系统疾病的检查,与医生对肾上腺皮质功能减低的认识不足有关。患者本次出现进行性电解质紊乱,查体发现色素沉着,给了医生重新思考诊断的机会。

病例四 席汉综合征

患者女,43 岁,因恶心呕吐八天、加重乏力一天余就诊。患者八天前进不洁净食物后,出现恶心、呕吐胃内容物,伴腹泻。于当地抑酸、抗炎、补液对症治疗,病情改善不明显。一天前,出现周身乏力,行走困难来诊。

查体:血压 95/65 mmHg,心率 70 次/分,呼吸 20 次/分,腹软,无明显压痛,肠鸣音正常。血钠 119 mmol/L,补充诊断电解质紊乱,低钠血症。给予继续补液,对症支持治疗,完善腹部超声及CT检查,无明显异常。经上述治疗 4 天,患者一般状态稍有好转,但仍间断恶心呕吐,血钠升至 126 mmol/L,持续高渗盐水补液及经口进食,血钠无法继续上升。

病情分析

医生仔细询问病史和既往史发现,患者 43 岁,已绝经。19 年前曾有产后大出血病史,考虑席汉氏综合征,立刻行相关激素检查及妇科超声检查。结果示,雌激素、孕激素、睾酮均降低,T3、T4 均降低,彩超发现子宫萎缩,卵巢变小,无卵泡发育,诊断席汉综合征。给予补充激素及甲状腺激素治疗,患者病情好转,随访无复发。

编辑: 张跃奇

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