三天前，我值夜班的时候，老马被急诊科的医务人员用平车推进了住院部病房。
马某，男，58 岁，黑便一周，没有呕血，在急诊查的血红蛋白是 50 g/L。
50 g/L，这提示着重度贫血，有输血指征。
我清晰地记得老马那时躺在监护室的病床上，面色苍白，精神萎靡，连回答问题的力气都没有，黑便一周，老马的病情已经非常严重，入院后，我赶紧为老马申请输血，并给予了抑酸护胃和止血治疗。
第二天一清早，按照处理消化道出血的流程，老马进行了胃镜检查。
病因不明 病情发展
黑便伴贫血，在临床上，很大一部分患者是罹患消化性溃疡所致，再加上老马有长期口服「阿司匹林」的病史，经常感到上腹部隐痛不适，所以我更加胸有成竹。
一旦明确是消化性溃疡，如果没有活动性出血，治疗三四天后就可以出院。类似情况处理的多了，医生有时候就像个机器，不用太动脑子，只要小心翼翼就行。
但是胃镜结果出来以后，我却大吃一惊。从食管到胃再到十二指肠，虽然检查者前前后后左左右右看了很多遍，但始终没找到出血部位。
慢性浅表性胃炎。望着胃镜诊断报告，我当然知道，这不可能是导致出血的罪魁祸首。如果找不到出血病因，患者很有可能再次出血。
不是消化性溃疡？难道真是急性胃粘膜病变？
患者有长期口服「阿司匹林」的病史，在临床上，阿司匹林导致急性胃粘膜病变的情况很多见，但是一夜之间，整个急性状态就被彻底完全纠正，很明显，这样的解释有点牵强。
果不其然，住院第三天，老马再次出血。这次出血量显然更大了，与之前的黑便不同，开始出现大量的鲜血便。
输血后原本上升的血红蛋白，再次直线下降，住院三天，老马已经输了整整6个单位的浓缩红细胞，特别是再次出血，让患者和家属越发的紧张和不理解。这个时候，只能一边安慰患者，反复和家属沟通，一边积极治疗，寻找出血病因。
检查正常 陷入僵局
已不止第几次翻开老马的住院病历了，我希望不放过任何一个细节，住院三天，老马做了很多检查，胃镜、胸片、心电图、腹部彩超、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。
这些都没有发现问题。
我于是开始使用排除法，在临床上，导致消化道出血的有三种常见病因，食管胃底静脉曲张破裂出血，但这发生在肝硬化病人身上，通过检查，老马没有肝硬化。胃十二指肠球部溃疡，急性胃粘膜病变，通过检查都排除了。
上消化道没有问题，会不会是下消化道。
在临床上，右半结肠的出血是可以出现黑便的，和家属沟通后于是完善急诊肠镜，虽然肠道内发现了大量血渍，但是通过反复清洗，进镜，观察，最终排除了结肠，直肠和肛管出血，肠镜一路做到回肠末端，发现鲜血是从上面而来。
至此，出血部位定格在了小肠。小肠出血，在临床上最常见的是小肠血管畸形和小肠肿瘤。
这个时候，介入治疗成了止血的关键，在我们科，有效及时的介入治疗，可以避免很多患者转外科开腹，所谓介入治疗，就是选择性血管造影，根据供血动脉来判断出血部位，然后再进行栓塞治疗。
但可惜的是，介入治疗依然没有发现出血部位，没有发现当然无法栓塞。
至此，一切陷入了僵局。
胶囊内镜 得见虫体
怎么办？转外科手术，可是出血部位不能确定，这让外科医生也很为难，很多小肠出血，会出现打开腹腔也无法找到出血部位的尴尬局面。
住院第六天，患者出血停止了，黑暗中突然出现的曙光，整整六天的守护，大家似乎又看到了希望，接下来，可以安排胶囊内镜检查了。
住院第八天，通过观察影像，终于发现在空肠下段有数十条大小不等的钩虫，约 1~3 cm，成半透明状，吸血后变红色，头端吸附于肠壁，体尾部游离。
至此，病因终于明确，消化道出血的罪魁祸首竟然是钩虫。进一步询问患者，得知患者有长期食用生蔬菜的病史，恰恰容易让钩虫趁虚而入。
钩虫病的主要表现有缺铁性贫血、肠功能紊乱、营养不良，严重者可致心功能不全及发育障碍。在我国，钩虫感染为四大寄生虫病之一，约 2 亿人受累。粪便集卵检查是诊断钩虫病简便有效的办法，但是阳性率不理想，免疫诊断方法应用于早期诊断，但特异性较低，虽说嗜酸性粒细胞检查也是辅助诊断方法，但是很多患者嗜酸性粒细胞值往往正常。
钩虫导致出血的机制为钩虫的口囊咬附于人的肠壁上，并经常更换咬附点，从而使肠粘膜上形成许多出血点及小溃疡；除此之外，钩虫在吸食过程中还可以分泌抗凝血因子，使出血部位不易凝血，从而加重出血。
