服用口服抗凝药物发生消化道大出血:需警惕恶性肿瘤

2016-11-22 22:35 来源:丁香园 作者:xiaoxiao5413
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对于房颤患者,应用维生素 K 拮抗剂(VKA)或直接口服抗凝药物(DOAC)可降低中风及系统栓塞症的发生几率,但均可引起出血,包括消化道大出血(MGIB),其中以后者更为常见。在接受抗凝治疗的患者中,MGIB 有时是隐匿性消化道恶性肿瘤的首要表现。因此,有学者提出,鉴于达比加群通过胃肠道发挥腔内抗凝机制,其导致质脆的消化道肿瘤出血的几率大于华法林。

纽约伊坎医学院内科的 Flack 博士等应用长期抗凝治疗随机评估临床试验(RE-LY)的相关资料,对因应用达比加群、华法林导致 MGIB 而最终确诊为恶性消化道肿瘤的患者进行了大规模队列研究,结果发表在近期的 Clin Gastroenterol Hepatol 杂志上。

其中大出血的定义参照血栓与止血(ISTH)的标准,即:致命性出血和/或血红蛋白下降 ≥ 2 g/dL 和/或输血 ≥ 2U 和/或关键脏器的出血。在本研究中,不包括非消化道源性的出血,同一患者因同一部位的恶性肿瘤多次导致 MGIB,仅纳入第 1 次的临床资料。

由两位消化内科医生详细记录患者的临床表现、临床诊断及治疗方法,另有研究人员记录患者的基本临床特征、短期预后等。将 MGIB 分为急性(<2 天)、亚急性(2~7 天)、 慢性(>7 天)。如果患者同时存在多个临床症状,则按照如下顺序决定首发症状:呕血>便血>黑便>不明原因出血。出血时间定义为第 1 次服药至出血的时间。

最终,在 RE-LY 包含的 18,113 例患者中,533 例出现 546 次 MGIB,其中 44 例 MGIB 的病因为消化道(GI)腔内恶性肿瘤,包括 34 例服用达比加群者(14 例的服药剂量为 110 mg bid,20 例为 150 mg bid)及 10 例服用华法林者,两组患者的发病率无显著差异。 

在 44 例恶性肿瘤中,结直肠癌占 79.5%(35 例),其中达比加群组 30 例(30/34,88.2%,结肠 25 例,直肠 5 例)、华法林组 5 例(5/10,50%,结肠 4 例,直肠 1 例),具有统计学差异,两亚组患者的胃癌发生率亦有显著差异,分别为 2.9%(1/34)、50%(5/10)。其余 3 例肿瘤分别为壶腹部肿瘤及肾癌、黑色素瘤转移至 GI。

恶性肿瘤导致 MGIB 患者自服用抗凝药物至发生 MGIB 的时间短于非恶性肿瘤组(223.1 d:343.0 d)。亚组分析显示,达比加群组患者亦存在时间差异 (195.9 d:335.9 d),而华法林组患者则不存在差异 (317.9 d:361.8 d)。达比加群组和华法林组患者自服药至恶性肿瘤导致 MGIB 的时间间隔无差异,其中两组患者中在服药 4 月发生 MGIB 的比例分别为 55.9%(19/34)和 10%(1/10)。

绝大多数恶性肿瘤所致的 MGIB 表现为慢性失血(63.6%),急性、亚急性的比例分别为 15.9% 和 11.4%;显性失血的比例为 65.9%(呕血 23%,便血 40.9%,黑便 22.7%),不明原因消化道出血的比例为 34.1%(大便潜血阳性 4.5%,血红蛋白下降 20.5%,症状及血红蛋白下降 6.8%,症状及大便潜血阳性 2.3%)。

与服用华法林的患者相比,服用达比加群的患者更易表现为便血(50.0%:10.0%),表现为慢性失血的比例较低(55.9%:90.0%)。恶性肿瘤导致 MGIB 时更易表现为慢性失血,此结论适用于所有患者及服用达比加群、服用华法林的患者。

恶性肿瘤所致 MGIB 患者中,住院及入住重症监护室(ICU)的比例分别为 81.4% 和 25.6%,平均住院时间为 10.1 d,2 例行急诊内镜治疗,1 例行急症手术,33 例需要输血,没有患者死于肿瘤相关的 MGIB。达比加群组和华法林组患者、恶性肿瘤所致 MBIB 和非恶性肿瘤所致 MGIB 患者在住院率、平均住院日、ICU 入住率、输血量、需要内镜和手术干预等方面均无显著差异。

综上所述,该研究为第一个应用原始资料,研究因应用 DOACs 及 VKAs 诊断消化道肿瘤的大规模队列研究,该研究表明对于该类患者,1/12 MGIB 的病因是恶性肿瘤,提示我们在该类患者中出现  MGIB 时,需想到消化道恶性肿瘤可能,应及时完善胃肠镜检查以免漏诊,并引起高度重视。

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编辑: 张跃奇

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