众所周知，腺瘤检出率（ADR）是检验内镜医师结肠镜水平的重要标准，也是预防结直肠癌的重要手段，那么，如何才能提高结肠镜的 ADR 呢？下面且看来自美国洛约拉大学的 Gupta 教授如何在 Gastroenterology 杂志上为大家传授经验。
ADR 是指 50 岁以上接受结肠镜检查者发现至少 1 例腺瘤性息肉的比例。此种计算方式主要局限于一般风险的患者（无结肠癌家族史、遗传性息肉病及长期的炎症性肠病等）、首次接受结肠镜筛查的患者。计算 ADR 时，仅包括传统腺瘤的患者（包括含有绒毛成分的管状腺瘤、高级别上皮内瘤变和/或癌），而不包括无蒂锯齿状息肉（或无蒂锯齿状腺瘤）。
为什么要关注 ADR？
既往研究发现内镜医师的 ADR 与该内镜医师的间期结肠癌的比例直接相关。ADR 越高，间期结肠癌的风险越低。此外，ADR 也是赞助者主要观察的指标，因此，提高你的 ADR 不仅有助于为患者提供更好的医疗，同样有助于帮助你获得赞助者的资金支持。
下面从 4 个方面来阐述提高 ADR 的方法。
1. 你的患者是否获得了高质量的肠道准备？
患者的肠道准备质量越高，所能发现的腺瘤越多。提高 ADR 的第一步便是检查患者的肠道准备质量。高质量的肠道准备不只是提高 ADR 的基石，也为后续的操作提供便利。
开始时，建议在行结肠镜检查时应用肠道准备质量评分系统并在每次操作时均对肠道准备质量进行记录。多数内镜报告软件系统均包含此种选项。目前已公认的评分系统包括 Aronchick 评分、波士顿肠道准备评分、Harefield 清洁评分、芝加哥肠道准备评分以及 Ottawa 肠道准备评分。
建议选择一种已获得公认的且便于日常应用的评分系统。在开始实施时，将评分系统及不同评分示例的海报/图片张贴于每个操作室会有一定帮助。一旦开始记录每个结肠镜的肠道准备质量后，下一步便是制定规律监测结肠镜肠道准备质量的方案。若 85% 以上的结肠镜从肠道准备良好，而操作者的 ADR 仍低，则应评估是否存在影响 ADR 的其他因素。
提高肠道准备质量首先需要理解患者为何不能达到高质量的肠道准备。可能原因如下：对患者的肠道准备指导是否合适？指导是否符合患者的阅读水平？患者是否获得了肠道准备的处方？应用何种肠道准备方法？是应用分次给药方法吗？
研究发现，尽量缩短肠道准备完成时间至结肠镜开始时间的间距是提高肠道准备质量的有效方法，可通过分次给药的方法来实现。分次给药的方法包括在结肠镜去检查前一夜给予一半的剂量，并在结肠镜开始的 3~8 小时期间给予另一半剂量。而单次给药方法则在检查当天早晨一次性给予全部剂量。
虽然上述方法可有效提高肠道准备质量，但也同样存在隐患。一是在去往内镜中心的途中可能存在持续的肠道运动对患者造成不便，另外对于行无痛结肠镜的患者存在误吸风险。然而目前并无证据支持上述担心。
2. 我的检查时间是否足够？
虽然 ADR 已取代退镜时间来评估结肠镜质量，但监测退镜时间仍有助于内镜医师鉴定自身潜在的提高 ADR 的空间。若在肠道准备质量高的情况下你的 ADR 仍低，则应检查退镜时间。若你的退镜时间在未发现息肉的患者中持续小于 6 分钟，则提高检查息肉的时间有助于提高 ADR。
然而，增加结肠镜检查时间则意味着重新调整日程并减少每日结肠镜检查例数。需检测自身疲劳水平来确定是行全天还是半天的结肠镜检查，此外，需确保患者已充分镇静以免因镇静不足而匆忙结束结肠镜检查。要记住，目的是确保你有足够的时间和精力去完成每例结肠镜检查，尽量除外上述外界干扰因素。
3. 我能够提高结肠镜技术吗？
若你有高质量的肠道准备且检查结肠息肉的时间足够而你的 ADR 仍低，则应评估你的结肠镜技术了。有几种方法可帮助内镜医师提高结肠镜水平来提高 ADR。已有研究显示，在检查右半结肠时常规倒镜观察可提高右半结肠 ADR。如果不放心在盲肠进行倒镜操作，即使是二次通过右半结肠来进二次检查也能够有效提高右半结肠 ADR。
作者常通过动态改变体位来帮助通过结肠的弯曲部位，而改变体位也是改善视野及提高 ADR 的有效方法。其他方法如注水结肠镜亦可有效提高 ADR。最后，需要团队合作来提高 ADR，内镜医师及其助手在结肠镜操作期间应同时观察显视屏来发现息肉。
4. 有能帮助我的技术吗？
目前的结肠镜仍非检测腺瘤的完美方法。即使同时具有了高质量的肠道准备、足够的检查时间以及结肠镜检查技术，仍需要其他技术来提高 ADR。虽然广角、高清晰结肠镜已逐渐成为结肠镜筛查的标准，但仍有局限性。
用于提高 ADR 的内镜技术主要基于以下两方面：（1）改善腺瘤与周围结肠黏膜的颜色/对比度；（2）增加结肠皱襞后的视野。研究发现染色内镜和图像增强技术（如窄带成像技术、电子染色技术、自体荧光成像技术等）可提高 ADR，但并未发现哪种技术持续优于常规白光内镜。而内镜远端连接透明帽、Endocuff Vision、EndoRings 等设备有助于提高皱襞后的结肠黏膜的视野。
可见，多种内镜技术均可提高 ADR，但越先进的技术花费越高，在进行技术选择时需权衡成本-效益比，选择最为合理的方案。
总结
总结而言，除了在日常操作中常规监测 ADR，提高 ADR 也同样重要。遵循本文所提出的流程，识别影响 ADR 的主要因素、明确可提高的空间、利用成本效益策略并持续监测可有效提高 ADR。
