结直肠癌治疗前三部曲:风险评估 预防和诊断

2016-11-03 07:00 来源:丁香园 作者:liwenjie
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结直肠癌作为第四大常见恶性肿瘤,主要是指发生在结肠(包括阑尾)或直肠粘膜上的癌。

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图 1 结直肠癌各部位的发病率 

其中腺癌是最普遍的组织类型,罕见的类型还包括类癌,恶性肉瘤及淋巴瘤等。目前认为结直肠癌的发病机理主要是腺瘤性息肉在相关风险因素或遗传性因素的作用下,出现不典型增生并形成癌。

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图 2 结直肠息肉进展为癌的过程

目前,就发病年龄而言,结直肠癌多发生在 50 岁以上的人群,在发达国家的人群中,其中位诊断年龄在 70 岁左右。


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图 3 结直肠癌各年龄段的发病比率

而就全球而言,其高发地区则多集中在大洋洲、南美洲及欧洲,并且具有较高的致死率。

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图 4 2012 年男性结直肠癌各年龄段的世界分布图

为了帮助人们进一步了解结直肠癌,降低其发病率,英国伦敦国王医学院的 Haji 医生从结直肠癌的发病风险,诊断及预防等方面进行了阐述,并于近期发表在 BMJ 杂志。

发病风险

流行病学研究显示,结直肠的发生并非单一因素所致,目前已知的主要风险因素包括

1. 社会人口因素

老年:50 岁以上人群,结直肠癌的发生率逐渐增加,尤其是 85 岁以上的人群,发生率最高。

男性:研究显示,在发展中国家所有年龄段的男性,其进展期结直肠癌的发病风险明显高于女性。

2. 生活习惯因素

红肉和加工肉制品:多项研究显示,相对于最低摄入此肉类的人群,最大量摄入人群发生结直肠癌的发病风险增加 22%。此外,每天增加 100 g 摄入量,相对风险增加 14%,当摄入量增加至 140 g/天,癌症风险则呈线性增加。

肥胖:大规模研究分析显示,相对于正常体重人群,肥胖人群(BMI>30)发生结直肠癌风险增加 33%,并且在男性中此相关性更加明显。

饮酒:相对于少量饮酒或不饮酒的人群,每天饮酒量在 1.6 至 6.2 单位的人群其肠癌发病风险增加 21%,饮酒量大于 6.2 单位其风险增加 52%,总体而言,每天饮酒量每增加 1 单位,肠癌发病风险则增加 7%。

吸烟:相对于不吸烟人群,经常吸烟者的肠癌发病风险增加 20%,并且既往吸烟的人群肠癌发病风险增加 18%,每天吸 10 支烟,肠癌发病风险增加 7~11%。

3. 医疗因素

家族史:除了家族性腺瘤样息肉和遗传性非息肉样结直肠癌,20% 的肠癌与遗传性因素相关。若一级亲属患癌,罹患肠癌的风险增加 80%,对于 50 岁的人群,其患癌的终生风险为 1.8%,若一位一级亲属患癌,罹患肠癌的风险则增加至 3.4%;若两位以上亲属患癌,其风险将上升至  6.9%。

结直肠腺瘤或息肉:对于直径>20 mm 或高度不典型增生结直肠腺瘤,在腺瘤切除后 4 年内仍有 1% 的患者进展为癌。此外,相对于未发现息肉的人群,首次肠镜发现低风险息肉的患者有 8% 进展为癌的风险。

炎性肠病:相对于正常人群,炎性肠病的患者罹患结直肠癌的风险升高 70%,并且相关风险随炎性肠病的持续时间及范围增加而升高。

糖尿病:糖尿病患者,罹患结直肠癌的风险增加 30%,并且具有较高的肠癌致死率。

诊断

1. 症状

结直肠癌最常见的症状为腹痛,排便习惯改变,便血和贫血等。并且左侧病变主要症状为排便习惯改变,便血或里急后重;右侧病变则为体重下降,腹痛或肿块,缺铁性贫血。

2. 检测手段

对于无严重合并疾病的人群,结肠镜是首选的检测手段,而对于结肠镜检测不完全者,可考虑结肠镜重复检查,CT 结肠镜或气钡造影;对于伴随严重合并症的人群,可选择 CT 结肠镜或乙状结肠镜检查。

结肠镜:结肠镜检查成功率依赖于操作者的技术以及肠道准备的情况,并且其可通过多点活检进行组织学确诊,而其主要的危险在于镇静相关风险以及肠道穿孔。

CT 结肠镜:主要适用于结肠镜失败的患者,其优点在于无需镇静,可进行肠内外肿瘤的检测,并且与结肠镜的检测敏感性类似,而其缺点在于检测特异性较低,且无法进行组织活检。

气钡双重造影:具有容易耐受、安全及完成率高的优点,但因其低诊断率使得应用逐渐减少。

其他:粪便潜血检测虽然对无症状患者有效,但因其敏感性低并不用于有结直肠症状患者的检测,血浆肿瘤标志物检测虽可用于接受治疗癌症患者的随访,但因其低敏感性及低特异性并不用于疑似结直肠癌检测。

预防

1. 一级预防

注重饮食:目前的研究显示摄入膳食纤维,乳制品(牛奶,奶酪)以及钙剂可降低结直肠癌的发病风险。

积极运动:研究显示相对于缺乏锻炼的人群,积极锻炼的人群罹患结肠癌的风险降低 17~24%。

药物预防:目前预防结直肠癌的药物主要包括阿司匹林,非甾体抗炎药以及 COX-2 抑制剂,其中阿司匹林已被美国预防服务工作组推荐用于 50 至 59 岁人群以预防结直肠癌。

2. 二级预防

粪便潜血检测(FOB):研究显示 FOB 可降低 25% 的结直肠癌死亡率,目前 NHS 推荐对 60 至 74 岁人群行 FOB,若 FOB 阳性则行结肠镜检查。

乙状结肠镜:研究显示,对于 55 至 64 岁的人群,乙状结肠镜可降低结直肠癌 23% 的发生率及 31% 的死亡率。

目前,美国指南推荐对于 50 岁以上存在风险的患者,应行多种筛查手段,包括 5 年一次的乙状结肠镜检查,气钡双重造影或 10 年一次的结肠镜检查。

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编辑: 汪宇慧

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