龚四堂教授:提高对儿童急性感染性腹泻病的认识

2017-01-10 08:45 来源:丁香园 作者:
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腹泻病是我国儿童常见的疾病,由多病因所致,5 岁以下儿童腹泻的主要病因是各种病原体的感染,主要是病毒,其次细菌,寄生虫和真菌相对少见,临床表现多样,治疗原则虽相似,但治疗方案却各有不同。

为了规范化诊断和治疗儿童腹泻病,世界卫生组织 (WHO) 及各国、各地区均制定了与之相适应的儿童腹泻病的指南或专家共识,1991 年 WHO 制定了第1版儿童急性腹泻病指南,2005 年 WHO 及联合国儿童基金会(UNICEF)制定了第2版,我国专家分别于 1993 年、2009 年参照 WHO 指南的基础上,结合我国国情制定了中国儿童急性腹泻病的专家共识。这些共识对中国儿童急性腹泻病的规范诊治发挥了重要的作用。

针对儿童感染性腹泻病,儿科消化病、儿科感染病以及流行病学专家根据循证医学原则,中华医学会儿科学分会消化学组及《中华儿科杂志》编辑委员会制定「中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南」,旨在规范我国儿童感染性腹泻病诊断和治疗,现就液体疗法、营养治疗、抗感染治疗、中药治疗、疫苗几个问题进行讨论。

液体疗法

液体疗法是儿童急性腹泻病治疗的关键,其原则是预防和纠正脱水,即只要腹泻就应给予补液,首选的途径是口服,最佳的是低渗口服补液盐溶液,如无补液盐溶液,可用清洁的液体代替,包括米汤加盐溶液 [米汤 500 ml 加细盐 1.75 g(1 啤酒瓶盖)]、母乳、配方奶和糖盐水等。

绝大多数情况下,口服补液都是安全和有效的,明显减少并发症的发生。因口服补液困难可选用鼻饲补液,以往鼻饲补液是在无条件静脉补液的情况下实施,2014 年欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会(ESPGHAN)指南中提出当口服补液不可行时,建议在静脉补液之前行鼻饲肠内补液,肠内补液与静脉补液相比,发生严重不良反应更少、住院时间更短,而且对大多数患儿有效,液体选用口服补液体盐溶液,3~6 h 内给予 40~50 ml/kg 液体,此补液方法建议在医疗机构中实施,如日间病房,现在我国开展较少,还需要大力推广。

重度脱水休克患儿扩容,第一阶段 20 ml/kg2:1 等张液静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,扩容后重新评估脱水情况,如仍有休克,可重复 2 次,根据脱水性质选择后续适当的方案,等渗性脱水选择 3:2:1 液,低渗性脱水选用 4:3:2 液,高渗性脱水选用 6:2:1 液,我国这种精准补液在几十年的临床应用中得到了验证,是安全、有效和简单的方法。

营养治疗

腹泻患儿的营养治疗为继续饮食,母乳喂养患儿继续母乳喂养,已添加辅食患儿需遵循少量多餐的原则,避免进食一些含粗纤维的蔬菜或水果以及高糖食物。病毒性肠炎患儿因小肠黏膜受损,可致双糖酶活性下降,乳糖酶活性下降最为显著,如直接补充乳糖类食品,则会由于乳糖不能被乳糖酶消化而直接进入结肠发酵并产生气体,导致肠腔内渗透压增高而加重腹泻,因此应暂时给予低(去)乳糖饮食为主。

一项 Cochrane 综述(33 项试验,2973 名儿童)评价了不含乳糖与含乳糖饮食对<5岁儿童急性胃肠炎的疗效,不含乳糖的食物缩短住院儿童腹泻时间约 18 h。通常急性腹泻的小肠黏膜损伤后乳糖酶活性恢复约需1周,所以不含乳糖饮食喂养时间1周即可。如经口营养摄入不足持续时间大于 3-7d,则应行肠内营养。

抗感染治疗

水样便腹泻多由病毒 [轮状病毒(rotavirus, RV)、诺如病毒等] 或产毒素细菌(产毒性大肠杆菌等)引起,常无需抗生素治疗,大多数细菌性肠炎为自限性疾病。抗生素不仅无益于腹泻的治疗,还可诱发生抗生素相关性腹泻,加重病情并延长病程。本期刊登的「中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南」中,根据我国细菌药敏结果,对不同病原菌推荐了相应的抗生素。但 ESPGHAN 指南对志贺菌、产肠毒素大肠杆菌、霍乱弧菌所致腹泻,首选推荐阿奇霉素,这是基于其临床研究结果,在我国是否可行,还需临床研究证实。

中药治疗

祖国医学认为儿童腹泻属「泄泻」,常见的有外感因素、伤食因素和正虚因素,西药联合中药治疗此病具有相辅相成的作用,可以明显改善患儿的临床症状与体征。中药制剂选择有:中药汤剂、颗粒冲剂、口服液和丸剂,其中汤剂药效最好,但煎药费时费力,药量大,味苦,患儿服用困难,还需辨证施治;

颗粒冲剂和口服液是经提炼加工制成,剂量小,味道好,患儿顺应性好,非专科中医医生也可应用;丸剂药效较慢,不适合急性腹泻患儿使用。吴晓霞对 150 例小儿轮状病毒性肠炎患儿在常规西药治疗的基础上加用方药(葛根黄芩黄连汤),缩短了腹泻时间。中药颗粒剂治疗小儿急性腹泻病以及 RV 性肠炎的多中心随机平行对照临床试验,得出其与蒙脱石效果相当 。现中成药颗粒剂和口服液已在临床中广泛应用,并收到较好的效果,但还需对其疗效和作用机制进行深入研究。

疫苗

疫苗是预防感染性腹泻病有效方法,较成熟的是 RV 疫苗,接种 RV 疫苗是控制 RV 性肠炎严重病例最有效的方法。将 RV 疫苗列入常规免疫接种的欧洲国家,急性胃肠炎相关的住院显著下降,诺如病毒成为 RV 疫苗高覆盖率国家急性胃肠炎的首要病因,住院的急性胃肠炎患儿中 10%~15% 为诺如病毒感染;

2009 年 WHO 推荐所有的国家都应该推广接种 RV 疫苗 。目前使用的 RV 疫苗均是口服减毒活疫苗,我国使用的 RV 疫苗主要有3种,分别是单价 RV 疫苗(Rotarix RV1)、牛五价RV疫苗(Rota Teq RV5)和兰州生物制品研究的单价羊 RV 疫苗(LLR 株)。LLR 疫苗可诱导产生 G1、G4 型血清中和抗体,阳转率为 40%~60%,对 RV 腹泻的保护效果为 78%。RV1 为重组的 GIP[8] 单价疫苗,对各种基因型引起的 RV 腹泻均有较好的保

护效率,其对 GIP[8] 的保护效率高于其他血清型,在我国香港的保护率达 90% 以上 。RV5 血清型为 G1、G2、G3、G4、G9 及 P[8] 或 P[4],其覆盖的血清型全球常见,在美国对于严重 RV 腹泻的保护率达到 100%,我国尚无应用数据。诺如病毒疫苗正在研制中,几种常见的细菌性肠炎的疫苗,除伤寒和霍乱疫苗已用于临床,其他尚在研制过程中。

儿童腹泻病给患儿健康和正常生长发育造成很大威胁,因病因繁多,治疗的规范化和个体化尤为重要,关注患儿营养、推广口服补液、发扬中药优势、合理使用抗生素、减少过度医疗和提高医疗水平是我们追求的方向。随着儿童腹泻病治疗方案在临床上的广泛应用,使得儿童腹泻病的预防和治疗更加高效、经济,为儿童的健康成长护航。

编辑: 谢玲玲

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