万花筒内有一定数量的彩色玻璃碎片，碎片发生新的组合, 就会有无穷的新图案和新花样。同样，淋巴瘤内异型性不同的淋巴细胞，通过不同的方式组合变异，产生不同外观，使得与肠道其它炎症、肿瘤和结核性病变难以区分。本文以结肠淋巴瘤为例，对内镜下表现进行汇总, 以提高内镜医师诊断水平，减少临床误诊、误治。
淋巴瘤发生组织学基础
胃肠道黏膜淋巴组织主要由弥散淋巴组织和淋巴滤泡组成，黏膜间质和上皮内的弥散淋巴组织是黏膜相关淋巴瘤 ( MALT) 的主要基础，淋巴滤泡由生化中心 ( Follicle center)、套细胞区 ( Mantle zone) 和边缘区 ( Marginal zone) 构成，可分别发生滤泡性淋巴瘤 ( FL)、套细胞淋巴瘤 ( MCL)、边缘区淋巴瘤 ( MALT)。
此外，淋巴滤泡内外的大 B 淋巴样细胞弥漫增生可形成一组异质性肿瘤，称弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（图 1）。
图 1 胃肠道淋巴组织的构成及淋巴瘤来源
1. 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（ MALT 淋巴瘤）
起源于黏膜相关淋巴组织，肿瘤由小至中等 B 淋巴细胞组成，特征病变为淋巴上皮病变和滤泡殖入现象. 镜下可表现为无蒂或亚蒂黏膜隆起或溃疡病变，以前者为著。病变常伴慢性炎症 ( 如幽门螺杆菌感染) ， 临床进展缓慢，5 年生存率约为 90%～95%，消除幽门螺杆菌感染可获得长期缓解。
图 2 结肠镜下表现：A 白光镜下：横结肠局部黏膜颗粒样不平，血管缺失；B NBI 模式下可见病变与周围黏膜分界，表面见树枝样血管网；C 色素内镜下：喷洒靛胭紫溶液后，病变处无明显色素沉着
图 3 结肠镜下表现：A 为盲肠息肉样黏膜下隆起，表面光滑；B 为直肠大小约 3 cm 脐样黏膜下隆起；C 直肠可见大小约 2.0 cm 隆起，表面平滑，可见不规则血管网。以上病变切除后病理均证实为 MALT
图 4 结肠镜下表现：乙状结肠可见亚蒂型息肉样实性肿物，局部呈结节样，色泽发红。切除后病理为 MALT 淋巴瘤
2. 滤泡性淋巴瘤 (Follicular lymphoma，FL)
滤泡生发中心 B 细胞来源形成滤泡状结构，内镜下常可见淋巴滤泡样结构，易误诊为淋巴滤泡增生症或炎症息肉，临床预后很好，甚至不治疗可长期存活。
图 5 结肠镜下表现：最常见类型为散在小、圆、丘疹样隆起，高度小于 1 mm，常与淋巴滤泡样增生鉴别困难
图 6 镜下表现：呈息肉样表现的滤泡性淋巴瘤，大小不等，较小者（A-C）类似无蒂腺瘤样息肉，较大者（D）像黏膜下肿瘤样结构
图 7 镜下表现：呈扁平隆起型表现的滤泡性淋巴瘤。积云样或牌匾样，形态不均一的黏膜隆起
3. 套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma，MCL）
小 B 细胞非霍其金淋中巴瘤（NHL）的一种，由形态单一的小至中等大小的淋巴样细胞构成，细胞核不规则，类似于中心细胞/有裂滤泡中心细胞。胃肠道表现为多发淋巴瘤样息肉病，直径 0.5-2.0 cm, 亦可为孤立肿块。化疗可以部分或完全缓解，但复发常见，5 年存活率约 50%.
图 8 套细胞淋巴瘤镜下表现：可见多发息肉样黏膜下隆起，类似铺路石样改变。A：升结肠；B: 横结肠；C：直肠
图 9 套细胞淋巴瘤镜下表现：全结肠散在无蒂息肉样黏膜下隆起。A 白光下远景；B I-SCAN 模式；C 白光下近景
图 10 套细胞淋巴瘤在同一病人肠道中，即可表现多发息肉型 (A)，也可表现为孤立肿块型 (B)
4．弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 ( diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)
弥漫大 B 细胞淋巴多为侵袭性非霍奇金淋巴瘤，也是胃肠道恶性淋巴瘤最常见类型, 对化疗敏感，半数可完全缓解。CHOP+CD2 单抗可改善生存期。若有以下镜下表现，应加以怀疑：①多发、浅表地图状溃疡，边界不清或边缘隆起增厚；②回盲部、回肠末端的不明原因的黏膜糜烂、溃疡及多发性息肉样改变；③黏膜皱襞增粗似脑回状。
图 11 镜下表现：即可表现为 A-B 的肿块型，也可为 C 的溃疡型，D 的浸润型
5. 肠病相关 T 细胞淋巴瘤 （enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL)
原发于肠道的可能来源于肠道上皮内 T 淋巴细胞的结外 T 细胞淋巴瘤, 常见于空回肠，少见于小肠，呈节段性分布，表现为多灶性不规则溃疡，与肠结核、克罗恩病、肠型白塞病、结肠癌等病变难以区分。T 细胞淋巴瘤比 B 细胞淋巴瘤少见，临床较难诊断。大部分在发现时，已处于进展期，1 年和 5 年生存率分别为 31%~39% 和 8%~20%。
图 12 结肠镜下表现：A 回肠未端黏膜高度充血水肿，表面呈马赛克样，回盲瓣开大、变形；B 升结肠近回盲部可见溃疡性肿块；C 降结肠可见不连续穿凿样溃疡，肠管壁增厚；D 手术切除后大体标本
图 13 T 细胞结肠镜下表现：全肠道见多发、深大、地图样溃疡，表面覆炎性渗出物，周围黏膜因水肿而呈隆起样改变
小结
胃和肠道都是富含淋巴样组织的非淋巴器官，都是结外淋巴瘤的好发部位，但与其他恶性肿瘤相比，仍是少见病，肠道淋巴瘤的临床表现多样化，缺乏特异性，肿瘤细胞在黏膜下生长，活检取材困难，漏诊和误诊率高，因此加强临床医生对肠道淋巴瘤的认识是减少误漏诊的第一步。
对于临床上的不典型的溃疡、息肉、肿块样病变，如边缘锐利，溃疡旁黏膜缺乏明显炎反应的病变，要考虑到此病的可能性。必要时大块活检、隧道式活检甚至手术切除，以明确病因。
本文作者：济南军区总医院消化科 吴文明 魏志
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