台湾台中市中山医学大学的 Yang 博士等报道了 1 例意料之外的腹腔内气体，在线发表于近期的 Gastroenterology 杂志上。
病例介绍
患者男，52 岁，主因「右上腹痛 3 天」就诊，伴恶心、腹胀和发热，伴皮肤黄染，小便呈茶色，饮食及改变体位后症状无加重。
查体：急性面容，体温 38.6℃，脉搏 104 次/分，血压 98/57 mmHg，呼吸频率 30 次/分。腹软，轻度膨隆，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy 征阳性，其余查体无特殊。
实验室检查：白细胞总数升高，核左移（白细胞计数 24090/μL、中性粒细胞百分比 76%、杆状核粒细胞 6%）；谷丙转氨酶 411 IU/L、谷草转氨酶 663 IU/L、γ-谷氨酰转肽酶 160 IU/L、碱性磷酸酶 230 IU/L、总胆红素/直接胆红素 10.3/7.5 mg/dL。腹部立位片见右上腹透亮影（图 A）。
图 1 腹部立位片可见右上腹透亮影
图 2 B 为腹部 CT 下可见胆囊结石及胆囊内气液平；C 为腹部 CT 下见气体主要集中在胆囊壁及腹膜后间隙；D 为病理示胆囊透壁性坏死，胆囊壁内可见气体间隔
进一步完善腹部 CT 提示胆囊结石伴胆囊内气液平，气体集中在胆囊壁和腹膜后间隙（图 B、C 箭头），行剖腹探查及胆囊切除术。组织病理结果回复示胆囊透壁性坏死伴中性粒细胞浸润、出血，胆囊壁内见气体间隔（图 D）。
诊断为气肿性胆囊炎。
胆汁培养出产气荚膜梭状芽孢杆菌。患者经手术及抗生素治疗后痊愈。
气肿性胆囊炎是腹部及盆部感染中一种致命性感染，致病菌为产气性细菌, 大多数为梭状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌，其次为大肠杆菌、链球菌等。感染大多发生在胆囊管阻塞或急性胆囊炎基础上，多合并胆囊结石。
由于结石梗阻致胆汁淤积，胆囊积液，继发产气杆菌感染，使胆囊内压力增高，黏膜层坏死，肌层剥离，同时产生的大量气体和脓液又使得胆囊极度膨胀，气体聚积于胆囊腔内、囊壁间和胆囊周围，导致胆囊壁坏死、化脓、穿孔，病死率达 15%~25%。大多数病例与糖尿病、周围血管动脉粥样硬化有关。由于初始症状不典型可导致延误诊断，可导致严重并发症。
此例患者的腹部立位片是典型的气肿性胆囊炎影像，腹部 CT 用于评估少见病例的严重程度。腹内游离气体是剖腹探查和胆囊切除术的手术指征。
综上，气肿性胆囊炎是导致腹膜后气体的罕见原因，病情危急需要及时诊断及治疗，尤其是对于合并有糖尿病的患者，此病例提示我们在遇到腹腔游离气体时，除消化道穿孔外，还应想到气肿性胆囊炎的可能，也再次提醒我们，拓宽临床思维的重要性。
