编者按
2016 年 8 月 6 日，BEST2016 暨索拉非尼十年庆典大会在上海召开，四百多位专家莅临现场。肝胆相照经验 PK 大赛半决赛在会议期间精彩上演。大赛由第二军医大学东方肝胆外科医院丛文铭教授和天津医科大学附属肿瘤医院李强教授担任主席。
8 位国内顶尖专家担任评委，他们是四川大学华西医院李波教授、青岛大学附属医院吴力群教授、复旦大学附属中山医院王艳红教授、北京大学肿瘤医院邢宝才教授、第三军医大学西南医院夏锋教授、复旦大学附属肿瘤医院王鲁教授、北京协和医院毛一雷教授、第二军医大学东方肝胆外科医院严以群教授。
全国十支战队展示了精挑细选的病例，体现了多学科团队的集体智慧和努力改善患者生存的不懈努力。丁香园特别集合现场选手和点评专家的所思所谈，希望通过传递这些宝贵的见解，启发未来的肝癌治疗。
TACE 联合靶向治疗：A Good Marriage
由于肿瘤缺血缺氧引起的 TACE 术后 VEGF 升高与局部复发相关，因此 TACE 联合靶向治疗索拉非尼在理论上具有合理性。中国已经有很多 TACE 联合索拉非尼用于中晚期 HCC 的临床研究发表，发现索拉非尼可以延长介入间隔，在多次介入治疗后提高疗效。北京大学肿瘤医院战队曹广教授在演讲中指出，目前文献中 TACE 联合索拉非尼有三种治疗模式：序贯治疗、间断治疗和连续治疗。像临床医生比较熟悉的 START 研究和 SPACE 研究采取了间断治疗模式，即在 TACE 治疗间隔期间给予索拉非尼，在整个 TACE 完成后继续给予索拉非尼治疗。
曹广教授对本院 53 例患者的回顾性分析发现，TACE+索拉非尼治疗中晚期 HCC 患者生存期较长，BCLC B/C 期患者总 OS 分别为 43.13±3.91 个月和 18.39±3.43 个月。他还展示了 TACE+索拉非尼治疗早期肝癌（BCLC A 期，3 个结节，均小于 3 cm）的成功案例，患者无病灶生存已经达到 3 年。夏锋教授点评指出，TACE+索拉非尼方案已经得到了 SPACE 和 START 研究的证实，在临床具体使用时，重点是要把握好 TACE 治疗次数和索拉非尼用药时机。
合并 MVI 患者的抗复发治疗：防患于未然
微血管侵犯（MVI）是 HCC 重要的生物学特性，是导致肝癌术后早期复发和长期生存较差的重要因素。在比赛中，来自中山大学附属第三医院肝胆外科的潘楚芝教授分享了伴 MVI 患者的治疗体会，她指出伴 MVI 提示复发风险高，术后应积极进行抗复发治疗。索拉非尼通过抑制肿瘤血管生成和癌细胞增殖双重机制减少术后复发风险，为患者获得更长生存创造了机会。
选手病例：一例中期大肝癌伴 MVI 中山大学附属第三医院肝胆外科 潘楚芝教授 病例简介：男性，42 岁，肝区疼痛 1 月余，既往慢乙肝病史 10 年。辅助检查：HBsAg、HBeAb、HBcAb（+），AFP 15.40 ng/ml，Child-Pugh A 级、ECOG PS 0 分。影像学：肝 S5/6 段原发性肝癌（68×60 mm），S7 段子灶一枚（21×18 mm）。诊断：HCC（BCLC B 期）、慢乙肝。 治疗经过：行 TACE 治疗，一个月后肝 S5/6 段病灶缩小（67×50 mm），碘油沉积不全。S7 段病灶碘油沉积良好。行肝部分切除术，病理为中分化 HCC 伴 MVI。术后两周应用索拉非尼抗复发。术后 AFP 0.75～3.5 ng/mL。术后 3 年规律随访，未复发。 心得体会：这是一例中期大肝癌病例，术后病理提示 MVI，复发风险高，因此给予索拉非尼抗复发，长期随访未出现复发。 专家点评： 李强教授：一定要重视术中高分辨率超声检查，能够判断有无微小病灶，甚至能发现术前 CT 和磁共振发现不了的病灶，指导手术操作和术后治疗。 邢宝才教授：影像学上病灶较圆，相距远，如果是多中心病灶，生物学行为较好，可以手术。子灶的生物学行为不好的话，术前做 TACE 是有一定依据的。 |
对于根治性手术后复发伴 MVI 时的索拉非尼使用，云南省第一人民医院肝胆外科王欣教授分享了一例 BCLC A 期病例，患者首次左半肝肝切除术后半年应用索拉非尼，一个月后因便血停药。术后 13 个月因复发二次手术，脉管内见癌栓，术后一个月口服索拉非尼，直到术后 56 个月无复发。此患者在根治性手术后未能持续服用索拉非尼，导致出现复发。二次手术后再次使用索拉非尼抗复发效果良好。
如果应用索拉非尼期间疾病进展，是否需要停药呢？上海东方肝胆外科医院肝胆外科汪珍光教授结合一例肝右叶巨块型肝癌病例谈了他的体会。该患者术后病理提示血管癌栓，给予索拉非尼，但中途停药。术后 4 个月双肺多发转移，再次口服索拉非尼治疗。10 个月后肺部病灶进展，继续索拉非尼治疗。汪珍光教授指出，2012 年日本学者对 188 例 HCC 患者的分析发现，索拉非尼用药 ≥ 90 天时中位 OS 明显长于用药<90 天（20.8 vs 5.9 个月）。因此根据目前证据，即使疾病进展，长期服用索拉非尼的患者也显示更好的生存获益。
对于伴有 MVI 的肝癌肝移植病人，复旦大学附属中山医院肝胆外科贺轶锋教授结合 6 个典型病例，分享了索拉非尼用药经验。他指出伴有 MVI 的肝移植病例术后使用索拉非尼可以预防复发，延长生存期，23 例患者中位 OS 达到 42.5 个月。此外，肝移植术前以索拉非尼作为辅助性治疗可达到降期效果，并延长患者接受肝移植等待时间，同时不会增加肝移植术后并发症发生，包括胆道、血管和切口并发症等。
合并门脉癌栓 HCC 的治疗：一场和时间的赛跑
由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成 PVTT，文献报道发生率为 44.0%～62.2%。患者一旦发生 PVTT，病情发展迅速，中位生存仅 2.7 个月。在本次大赛上，共有 5 位选手分享了合并 PVTT 的 HCC 病例。
对于这个在临床上治疗起来非常棘手的人群，选手和专家评委都认为局部和全身治疗的联合是必经之路，有助于控制肿瘤进展。结合具体病例，选手们指出靶向药物索拉非尼一方面有抑制肿瘤复发的作用，另一方面对肝内病灶及门静脉癌栓均有治疗作用，可能起到降期的作用。
选手病例：一例左半肝巨大肝癌伴门脉左支主干癌栓 湖北省肿瘤医院肝胆外科 熊锐 病例简介：51 岁男性，上腹部胀痛不适半年，既往乙肝小三阳。辅助检查：AFP：109878 ng/ml、Child-Pugh A 级、ECOG PS 2 分。影像学检查：左半肝占位 15.9 cm*9.2 cm，侵犯门脉左支主干。诊断：左半肝巨大 HCC（BCLC C 期）、PVTT II 型、慢乙肝、肝硬化、门脉高压。 治疗经过：行经导管动脉栓塞术，DSA 未见肝右叶明显肿瘤染色。一周后开始口服索拉非尼，1 个月后肿瘤缩小（14.6 cm*7.8 cm），门脉癌栓缩退。1 个月后行肝蒂横断法左半肝切除+肝动脉置泵术，病理见脉管癌栓（+）。术后一个月未见复发，ALP 降到 230 ng/mL。之后陆续行 TACE、肝动脉灌注化疗（HAIC）。持续应用索拉非尼。目前无瘤生存 12 个月。
心得体会：HCC 合并 PVTT 的患者，分型不同治疗方法也不尽相同，关键在于不同治疗时期对治疗方法的选择及时机的把握。另外，肝癌合并 PVTT 术后复发率达到 56% 以上，因此术后防复发治疗非常关键。这个病例采取了 TACE、HAIC 并持续使用索拉非尼抗复发，取得了很好的疗效。 专家点评： 毛一雷教授：这是一个大肝癌，不仅有左门脉癌栓，而且到了左右门脉分叉处，介入后癌栓明显退缩，之后再做手术效果很好。主干瘤栓病人达到 1 年无瘤生存，本身就是个很大的成功。 李强教授：从术前 CT 可以看到脾门和胃底静脉高度曲张，术后曲张明显改善，因此考虑是门脉癌栓造成的曲张，通过手术使癌栓的问题得到了很好的解决。 |
小结
十支顶尖的战队，精心挑选的病例，强大的专家评委阵容，成就了这一次经验医学和循证医学完美结合的比赛。综合治疗是对抗肝癌的有力武器，但是综合治疗并不是几种治疗手段的简单堆砌，只有合理的设计、良好时机的把握，才能铸就一道美丽的风景线。下一步，让我们共同期待总决赛的召开，丁香园将为各位带来肝癌综合治疗的更多精彩观点！
