近期，四川省卫生厅发布《四川省医疗机构质子泵抑制剂处方指南》一文，现整理如下，供大家参考学习。
概述
质子泵抑制剂 （proton pump inhibitors，PPIs）主要包括：奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。
作用机制
PPIs 是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节 H-K-ATP 酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内 pH 值 24 小时维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
PPIs 的适应证
1. 治疗用药
（1）消化性溃疡（包括胃溃疡，十二指肠溃疡）。
（2）胃食管反流病。
（3）急性胃黏膜病变，是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和出血等变化，包括应激性溃疡, 急性糜烂出血性胃炎等。PPIs 减少胃酸的分泌，降低胃酸对胃粘膜的损失。
（4）因胃泌素分泌异常增加导致胃酸分泌异常如 Zollinger-Ellison 综合征、胃泌素瘤等。
（5）各种原因所致的上消化道出血。
（6）与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌：PPIs 主要是通过提高胃内 pH 值，增强抗生素的敏感性。
（7）慢性胃炎伴糜烂。
（8）功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。
2. 预防用药
（1）非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤：患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。患者应用非甾体类抗炎药，若存在以下情况之一，建议应用 PPIs，预防消化道黏膜损伤：
a. 有消化性溃疡史者
b. 消化不良或胃食管反流症状者
c. 接受双联抗血小板治疗的患者
d. 同时服用华法林等抗凝药物的患者
e. 合用另一种非甾体类抗炎药 (包括低剂量或高剂量阿司匹林) 的患者
f. 合用糖皮质激素的患者
g. 幽门螺杆菌（H pylori）感染者建议根除。
（2）糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者: 长期应用糖皮质激素，消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加。患者使用糖皮质激素，若存在以下因素之一，建议应用 PPIs 预防上消化道黏膜损伤：
a. 高剂量、长疗程应用糖皮质激素
b. 同时使用非甾体类抗炎药
c. 有消化道溃疡或伴出血病史
（3）医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤：内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离术后，应使用 PPIs 预防出血和促进人工溃疡的愈合。
（4）严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。内科患者及围手术期预防使用质子泵抑制剂的指征：
具有以下一项高危情况者应使用预防药物：
a. 机械通气超过 48 小时
b. 凝血机制障碍（国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×109/L 或部分凝血酶原时间＞正常值的 2 倍）
c. 原有消化道溃疡或出血病史（1 年内有消化性溃疡或上消化道出血史）；
d. 严重颅脑、颈脊髓外伤，Clasgrow Coma Score 评分 ≤ 10 分（或不能执行简单的命令）；
e. 严重烧伤（烧伤面积＞30%）；
f. 严重创伤、多发伤；
g. 各种困难、复杂的手术（手术时间 4 小时）；
h. 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；
i. ARDS；
j. 休克或持续低血压；
k. 脓毒症；
l. 心脑血管意外；
m. 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：
a. ICU 住院时间＞1 周；
b. 粪便隐血持续时间＞3天；
c. 大剂量使用糖皮质激素（剂量＞250 mg/d 的氢化可的松或其他相当剂量的药物：氢化可的松 250 mg = 强的松 62.5 mg = 甲泼尼龙 50 mg = 地塞米松 9.375 mg)；
d. 合并使用非甾体类抗炎药。
点评依据
1.《处方管理办法》（部长令 53 号）
2.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发 [2010] 28 号）
3.《药物临床信息参考》（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社）
4.《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》（中国急救医学. 2015，35（10）：865~875《中国急性胃粘膜病变专家共识》(中国急救医学. 2015，35（9）：769~775)
5.《应激性溃疡防治专家建议（2015 版）》（中华医学杂志 2015 年 5 月 26 日第 95 卷第 20 期）
6.《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识（2015）》（中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2015 年 7 月 第 35 卷 第 7 期）
7.《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》（中国医院协会药事管理专业委员会 组织编写，人民卫生出版社）
8. 2012 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（中华内科杂志 2012 年 10 月第 51 卷第 10 期）
9. 胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议（中华内科杂志，2015，54（10）：905~908）
10. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（中华消化杂志. 2015，35（12）：793~798）
11. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（临床肝胆病杂志. 2016，32（2）：203~219）
12. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（中华内科杂志 2013 年 3 月第 52 卷第 3 期）
点评标准
1. 适应证不适宜；
2. 预防用药不适宜；
3. 遴选的药品不适宜；
4. 药品剂型或给药途径不适宜；
5. 用法、用量不适宜；
6. 联合用药不适宜或有不良相互作用；
7. 重复给药；
8. 其它用药不适宜情况。
应用 PPIs 的安全性及副作用
PPIs 是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好, 一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等。
发生率在 1%～5% 之间, 这些不良反应通常较为轻微，为自限性，偶有文献报道 PPIs 导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉疼痛，甚至横纹肌溶解等严重不良反应，在临床上应予重视。胃酸具有一系列重要的生理功能，长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应。
1. 骨质疏松与骨折 PPIs 强力抑酸后影响钙吸收，长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞介导的骨质吸收，诱发或加重老年患者的骨质疏松。
2. 肺炎 PPIs 的长期应用，使胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降，从而使胃内处于有菌状态，当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实施治疗性干预时，（如鼻饲管、气管内插管等），含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而导致肺部感染。
3. 肠道感染：长期应用 PPIs 胃内 PH 的 升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的发生率增加。多项研究结果提示，长期应用 PPIs 与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关。
4. 缺铁性贫血：食物中的铁为三价铁，需在酸性胃液（PH<3）中还原为二价铁，才能在十二指肠和空肠中被吸收，长期服用 PPIs 抑制胃酸分泌，影响铁的吸收，导致铁缺乏，进而可引起缺铁性贫血。
5. 维生素 B12 缺乏：胃酸及胃蛋白酶将维生素 B12 从饮食中的维生素 B12-蛋白结合状态释放出来，使之与壁细胞生产的内因子结合，最终被回肠末端吸收入血，故胃内酸性环境是维生素 B12 吸收的重要条件。长期应用 PPIs 抑制胃酸，可能影响维生素 B12 的吸收。
