逆行性胃食管套叠（RGEI） 是多因素导致的疾病，常出现突发的吞咽困难、呕血等症状，影像学可发现胃食管脱垂。近日，来自加拿大多伦多大学消化科的 Tessolini 等报道了 1 例以反复吞咽困难为主要症状的疾病，究其原因，竟是 RGEI，文章发表在近期的 Gastroenterology 杂志上。
病例介绍
患者为 40 岁中年女性，孕 2 产 0，妊娠 11 周 6 天，因严重恶心及胆汁性呕吐伴不能进食 1 周入院。在本次入院之前，患者曾出现 2 次类似症状，均行静脉补液及止吐治疗。
患者曾于 34 岁时诊断为贲门失弛缓症，行保守治疗后因病情恶化于 2012 年 9 月行 Heller 肌切开术联合 Dor 胃底折叠术。术后 2 周出现疑似继发于胃底折叠术后的间断性吞咽困难，随后使用内镜下球囊扩张术进行治疗，获得了较好疗效。由于吞咽困难复发，患者于 2013 年 1 月进行了第 2 次球囊扩张治疗，之后患者未再出现类似症状。
入院后，收入妇科病房，考虑妊娠剧吐，行静脉补液以及止吐治疗。由于患者出现咖啡色样呕吐物，怀疑有上消化道出血可能，遂请消化科专家会诊。考虑到患者血红蛋白水平平稳，专家建议进行保守治疗（静脉注射质子泵抑制剂以应对可能存在的贲门黏膜撕裂）。体格检查未发现明显异常。
住院第 3 天，患者再次诉吞咽困难，随后出现非胆汁性反流症状，并伴右上腹及剑突下疼痛。考虑到患者有贲门失弛缓症复发可能，故行胃镜检查以进行球囊扩张术。
胃镜检查显示食管极度扩张，伴有大量分泌物蓄积，蠕动收缩缺失。在远端食管处，管腔内有一巨大、圆形的食管肿块（图 1），使用活检钳下压后，9.2 mm 的镜子可轻易通过胃食管连接部。翻转内镜观察胃底贲门部发现胃食管连接部紧张，考虑由胃底折叠术所致。随后通过内镜放置鼻空肠管，以保证营养支持。
图 1 内镜下可见远端食管处有一巨大、圆形腔内肿块
诊断
逆行性胃食管套叠
病例分析
胸部 CT 扫描为进一步明确病变特征提供了线索，发现胃底和胃体大部分以及网膜脂肪套入了扩张的食管末端（图 2），确诊为 RGEI。
图 2 CT 可见胃及网膜套入食管末端
由于患者症状一直未得到改善，基于 CT 影像学表现，予行腹腔镜手术治疗。术中发现患者的大部分胃嵌顿在食管末端，随后通过腹腔镜对患者重新进行胃底折叠并行前胃固定术，最后对术中发现的食管末端小穿孔也进行了修复。术后患者恢复顺利，吞咽困难的症状完全缓解，出院时已能正常进食。
RGEI 是一种极其罕见的疾病，仅发生在胃壁所有结构（黏膜层、肌层和浆膜层）逆行脱垂至食管腔时，常由胃食管括约肌功能缺失时出现的严重呕吐导致。这种疾病需要和相对常见的胃黏膜脱垂相鉴别，后者仅有黏膜层套叠。
腹内压增加时（与妊娠期呕吐相关的妊娠剧吐、进食障碍、幽门梗阻以及体力活动增加）可以增加发生 RGEI 的风险。此外，胃附件松弛或既往手术所致的胃附件缺如所致胃动力增加及食管裂孔疝也是重要的危险因素。
Heller 肌切开术联合 Dor 胃底折叠术的患者术后出现 RGEI，现今已报道的仅有 4 例。此例患者有发生 RGEI 的多个风险因素，包括食管极度扩张、手术所致的胃食管括约肌功能障碍、手术所致的胃动力增加以及持续性妊娠期剧吐和干呕。
