胰周液体积聚:直径>15cm者超声内镜下穿刺后更易感染

2016-07-21 21:20 来源:丁香园 作者:轩辕帝裔
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胰周液体积聚(Peripancreatic Fluid Collections,PFC)多发生在急性、慢性胰腺炎之后,可由单纯的液体积聚形成,也可继发于胰腺坏死物的液化或渗漏。除保守治疗外,临床上还有手术治疗、经皮穿刺外引流、内镜下穿刺内引流等方法。

超声内镜(EUS)借助彩色多普勒功能可清晰地显露血管,从而避免操作时误伤血管,有效降低了出血风险。EUS 引导下引流 PFC 现已成为治疗胰腺假性囊肿和胰腺包裹性坏死的标准疗法。

先看个视频

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以上视频来自中国医科大学附属盛京医院的内镜中心的郭瑾陶医生等,他们对 EUS 引导下引流 PEC 的方法和引流术后发生感染的危险因素进行了总结分析,结果发表于近期的 Surgical Endoscopy 杂志上。

该研究纳入了盛京医院从 2008 年 9 月至 2012 年 11 月期间行 EUS 引导下引流 PFC 的 83 例病人。操作由经验丰富的内镜医生完成(视频:http://www.edge-cdn.net/video_943258?playerskin = 37016),操作前再次仔细观察囊肿有无壁结节或肿块(如图 1A、2A)。

在选择合适穿刺位置时,要求进针位置处的胃壁或十二指肠壁须和囊壁接触。在多普勒引导下将穿刺针刺入囊肿中心,置入 0.035 英寸的导丝,沿导丝插入 10F 的截囊刀,切开胃(图 1B)或十二指肠壁(图 2B)和囊壁,使之形成瘘道。

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图 1 A:EUS 可见假性囊肿;B:EUS 引导下经胃引流

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图 2 A:EUS 可见假性囊肿;B:EUS 引导下经十二指肠引流

电切完成后沿导丝置入 8.5F 或 10F 的双猪尾支架或者 10 mm 直径的自膨胀金属支架(Self-expandable metal stents,SEMS)(图 3)。术后可留置 1 根鼻胆管引流,每天注射生理盐水来冲洗囊腔。术后患者均需预防性用抗生素 2 天以上,7 天后复查 CT,以后每月复查一次 CT。在症状消失 4 周以上并且 CT 确认囊腔消失后才可内镜下拔除支架。

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图 3 A:EUS 显像示包裹性坏死囊壁和胃壁的瘘道中置入双弯边金属支架;B、C:囊内有很多坏死物,通过金属支架伸入钳子和网篮行直接性坏死物清除术;D:清除坏死物后,在囊内置入 7F 猪尾型鼻胆引流管

引流术后 30 天内如病人体温>38℃,持续>48 h,血象 WBC>10^10/L 则诊断为术后并发感染。处理方法是扩大瘘道直径至 12~15 mm,再置入 2~3 根双猪尾支架来充分引流。

单纯的假性囊肿通常用双猪尾支架引流,3 个月复查囊肿基本消失即可拔除支架。若囊内固性坏死物较多,可使用 SEMS 代替双猪尾支架,通过 SEMS 撑开的通道伸入钳子和网篮将囊腔内的坏死物完全清除。

EUS 引导下内引流与外引流相比更便于实施,而且可以避免皮瘘的形成,同时可以判断病灶性质。术中穿刺针的进针过程可以在实时图像的监视下完成,超声多普勒也可以在穿刺过程中配合识别血管。因此,EUS 引导下积液穿刺较其他治疗方法方便且安全可靠。

感染是 EUS 引导下内引流的常见并发症,会延长住院时间并增加治疗费用,所以评估感染的危险因素十分重要。研究最终表明囊肿直径是引流术后并发感染的独立危险因素。建议直径>15 cm 的囊肿起初就用多个猪尾支架或 SEMS 进行引流。

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编辑: 程培训

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