在今年的美国消化疾病周（DDW）上，发布了功能性胃肠病的新标准（罗马Ⅳ）。在新标准中较显著的一个改变是对肠道疾病症状谱的解释，即：强调将肠易激综合征（IBS）、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀不再作为特定的疾病来看待，而是作为具有相似病理生理机制的症状谱，只是在临床上表现出来的症状数目、频度和严重程度有所差异。
比如，便秘型 IBS（IBS-C）和功能性便秘（FC）的诊断可能因腹痛程度的变化而转换，IBS 的亚型也可能随着粪便性状发生变化而改变。
罗马基金会的主要成员之一，西班牙胃肠病学家 Mearin 教授等于今年 6 月在 Rev Esp Enferm Dig 杂志上发布了西班牙成人便秘临床实践指南。该指南首次秉承罗马Ⅳ的精神，将 IBS-C 与 FC 合二为一，统一论述。
该指南采用问答形式，全面阐述了成人便秘的诊治，包括两者的主要表现、共同点与差别、诊断标准、诊断试验，尤其是详细评价了目前功能性便秘的各种治疗手段，具有很高的参考价值。本文对该指南的概念与病理生理、诊断、治疗三部分逐一编译，以期大家更新对成人便秘的认识。
基础篇：概念、病理生理及社会影响
IBS-C 与 FC 均为功能性疾病，即无法通过常规诊断技术发现其形态学、代谢、神经方面的异常。IBS 的特征是反复腹痛伴排便习惯改变（腹泻、便秘或交替），IBS-C 为 IBS 便秘亚型，其大便性状多为 Bristol 1 型、2 型。FC 为肠道运动频率低，大便通过缓慢，常伴排便费力及便不尽感。
二者的临床特征具有许多相似之处，包括好发人群（中年女性）、主要症状（便秘，常伴腹胀/ 胀气）、对常用药物的反应等。在病理生理机制亦有相同之处，包括：结肠动力改变、排便困难、腹压不足或两种以上并存。基于上述相似之处，本指南将二者合并讨论。
二者的主要区别是 IBS-C 存在腹痛症状，并可随排便缓解，而 FC 无此症状。但这并非「全或无」式的绝对。病理生理方面的主要区别在于内脏感觉异常不同：IBS 常为结肠高敏感，FC 常为直肠低敏感。
病情的严重程度与多种因素有关。IBS 及其他功能性肠病的严重程度由两种方法建立：1. 个人症状评级（轻、中、重、极重）；2. 症状、态度综合评分（包括腹痛、便次、排便急迫感、对生活影响、消耗医保资源、残障程度）。IBS 严重程度评分系统（IBS-SSS）为问卷式，已广泛使用。从腹痛、腹胀、大便次数、大便性状、对生活影响等 5 个方面评估患者 10 天内的情况，每项 0～100 分，总分相加。
IBS-C 及 FC 对患者个人、医疗机构及全社会的影响均显著。研究表明，IBS 患者生活质量显著受损。美国每年 IBS 就诊人次高达 350 万，花费超过 200 亿美元。FC 亦如此，69% 的患者认为对自己的生活工作造成影响，平均每月造成 2.4 天缺勤。在美国，FC 每年就诊 250 万人次，住院 9.2 万人次，花费近 70 亿美元。
诊断篇
FC 根据病理生理机制不同可分为三类：功能性排便障碍、结肠慢传输（SCT）、结肠正常传输（NCT）。直肠排空障碍可能源于直肠推进力缺乏或肛管松驰障碍（松驰不足、矛盾运动、不协调排便）， 均可造成直肠敏感性下降、盆底结构异常（会阴下降过度、脱肛、肠套叠等 ）或结肠动力异常。
分型诊断应在特别的诊疗中心进行相关的功能诊断试验。3 种检查技术有助于诊断排便异常。考虑到方便性、费用、安全性、诊断的敏感性与特异性，球囊排出试验为首选。在非对照试验中，其敏感性、特异性为 87.5%、89%，阳性预测值、阴性预测值为 64%、97%。测试结果阴性者存在排便异常可能性很小。异常结果应详查肛门直肠功能。肛门直肠测压是最有用方法。松驰不足、矛盾运动均可测出。两者的共同缺点是肛管中始终置管，排便功能可能与日常不同。
因此若上述检查不能解释症状或存在矛盾，就需要行排便造影术。后者包括电视透视检查、MR 排便造影术。以上 3 种检查有助于明确排便异常的原因，但其结果的解读必须结合患者症状，才能做出治疗决策。
有 3 种方法可定量测定结肠传输时间，使用不透 X 线标记物的放射检查、摄入铟标记的胶囊后结肠闪烁扫描、无线传输动力胶囊。第 1 种方法最常用，无线胶囊虽然昂贵，但与放射检测有很好的相关性，可以区分 SCT、NCT，且无放射性。在决定 SCT 患者是否行结肠切除手术时至关重要。
区分功能性便秘不同病理生理类型的临床意义在于不同类型便秘的治疗方案不尽相同。生物反馈治疗对排便功能异常及结肠慢传输的效果较好。对非排便障碍者，结肠传输时间延长（CTT）有助于选择更少侵入性的治疗方法，SCT 者对纤维素、通便药反应差，而骶神经根调节以及次全结肠切除术、回结肠吻合可获良效。
使用罗马诊断标准，常见同一患者诊断重叠或诊断发生变化。一项前瞻性研究表明，89.5% 符合 IBS-C 的患者也符合 FC，43.8% 符合 FC 的患者也符合 IBS-C。1/3 以上患者在 12 个月的随访过程中会改变诊断。
症状相关的病史采集、细致的查体有助于排除肠内肠外器质性疾病。如有报警症状需安排相关检查。血细胞计数有助于判断有无贫血、感染。其他检查，如电解质、甲状腺激素、钙、生化等，既无诊断价值，费用效益性差，因此除非可疑异常不进行上述检查。腹平片、钡灌肠的作用有待验证，也没有证据表明结肠镜在便秘临床诊断方面的价值，因此，指南均不推荐上述检查。
如有报警症状，结肠镜检查最为必要。如果 IBS-C 或 FC 患者病情稳定，无报警症状，则无需随访监测。如果症状加重、排便次数改变或对治疗反应改变，没有其他合理解释，应开始查找原因。
便秘患者可能存在肛门直肠功能障碍或结肠运动异常，需要进一步特殊检查。FC 中 14.9%～52.9% 可能存在不协调排便。强烈提示该异常的体重是肛门矛盾收缩，做直肠指检时嘱患者做排便动作，有经验的医生可以感觉到。若有此体征，则进行球囊排出试验，如异常进行直肠测压试验。如以上两项均异常，应进行排便透视或 MR 检查。
一些症状可能与 SCT 有关，如便次少、幼年期便秘、通便药依赖等。但只有大便干硬（Bristol<3）具有预测价值（敏感性 85%，特异性 82%）。目前，对治疗无效者，尤其是球囊排出试验、直肠测压已排除直肠肛门不协调者，必须测定 CTT。
治疗篇
该指南最大特点是治疗方面内容丰富，其篇幅占 2/3 以上。基本涵盖了目前对成人便秘治疗的各个方面及各种药物，均根据现有的循证依据进行评价及使用推荐。
1. 治疗依从性：患者的依从性是各种专业治疗的基础。不仅是指药物，而且包括饮食及生活方式的改变。建立良好的医患互信关系至关重要。此外，护士在健康宣教及观察病情方面也发挥重要作用。
2. 有氧运动：规律的有氧运动可改善便秘，提高全结肠、直肠传输时间，也可改善腹胀。有报道在 IBS 中改善症状与大便性状，还能改善引起 IBS 的焦虑、抑郁。中度规律的运动无临床限制，但最佳强度及维持时间仍需设计。对 FC 及 IBS-C 患者推荐进行规律的有氧运动。
3. 液体摄入：多数指南都推荐饮水及高纤维食物。但没有临床试验表明单独饮水可以改善便秘。由于缺乏证据，只在轻度便秘患者中，推荐饮水配合高纤维饮食。
4. 膳食纤维：多数指南推荐用富含纤维素食物改善便秘，推荐量为 25 g～30 g/日。然而该方法在改善便秘同时并不能改善 IBS 腹痛腹胀症状，甚至会加重。也有荟萃分析表明，可溶性纤维有益于便秘，而非可溶性纤维的效果并不如低纤维或安慰剂。此外，在严重便秘或结肠传输时间显著减慢者，高纤维膳食不但无效还会加重腹痛、腹胀症状。
5. 饮食疗法：将近 2/3 的 IBS 患者认为其症状是由某类特殊食物诱发。麦胶及乳糖是研究较多的成份，它们虽与便秘无关，但与 IBS 的腹痛腹胀症状有关。由食物吸收不良理论外推，现有人提倡 IBS 患者使用低寡聚糖、双糖、单糖及发酵多元醇饮食（FODMAP 饮食），但其效果的研究结果不一致。该饮食也有引起营养不良的风险。
食物成份在 IBS 的症状及发病机制中的作用仍是一个有趣的话题，但目前尚缺乏其在 FC 及 IBS 中常规使用的证据。目前认为，无麦胶饮食或 FODMAP 饮食可能改善 IBS 的腹痛、腹胀症状，但对便秘无效。
6. 纤维素添加剂：是一类复杂的不消化的碳水化合物，到达结肠时不分解形成粪块，部分可被微生物分解产气。可加快结肠传输，改善 pH 值及微生态、通透性及炎症。对其效果，目前的荟萃分析很难得出一致结论。一般认为可改善便秘（尤其是可溶性纤维）。主要风险是引起腹胀，在卧床或严重肠功能障碍者应密切监护，因有嵌顿梗阻的可能。
目前，纤维素添加剂常规用于一线治疗便秘，可溶性纤维的依据更充分。需要治疗 6 周以上才能评估其效果。临床使用中不仅要关注疗效，也要关注其耐受性，建议逐步增加其用量。
7. 渗透性通便药：多数研究表明该类药物可改善便秘及便质，但难缓解腹痛、腹胀症状。常见副作用为腹痛、腹胀、腹泻。安全性高，可用于老年、孕妇、哺乳者及肝肾功能衰竭者。聚乙二醇在缓解腹痛腹胀方面优于乳果糖，故后者不推荐用于 IBS-C 患者。目前是治疗 FC 的一线用药，但对 IBS-C 作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是首选药物。
8. 刺激性通便药：包括二苯甲烷类（酚肽、比沙可）及蒽醌类（番泻叶、芦荟），通过促进结肠内水电解质分泌起效。对照研究证实在改善便秘方面有效。副作用较常见，老年人、心衰、使用利尿剂及激素者慎用。对腹痛、腹胀症状无改善，甚至可能加重，因此也限用于 IBS-C。安全性次于渗透性通便药。
9. 益生菌：根据相关系统综述，益生菌在改善 IBS 相关症状方面作用尚不肯定，对 FC 的研究更不足。该类药物虽然无明显副作用及使用限制，由于缺乏有效的依据，目前无法推荐其在 IBS-C 及 FC 中的使用。
10. 抗生素：利福昔明作为合成广谱抗生素口服不吸收，专用于肠道杀菌。根据相关研究，利福昔明可减轻无便秘的 IBS 患者腹痛、腹胀、肠胀气等症状。有一项研究提示其有潜在的治疗 IBS-C 价值。对 FC 的作用尚无研究。与安慰剂相比无更严重副作用。目前资料尚不足以支持利福昔明用于 FC 及 IBS-C，但可能会减轻腹痛腹胀症状。
11. 解痉剂：由于平滑肌收缩与 IBS 症状有关（腹痛），因此解痉剂被经验性用于 IBS。共分 3 类：钙通道阻滞剂（奥替溴铵、匹维溴铵）、平滑肌松驰剂（美贝维林）、抗胆碱药（东茛菪、西托溴铵）。研究表明在改善 IBS 症状方面优于安慰剂，对便秘无效。比较各种药物效果的研究很少。副作用发生较多，尤其是抗胆碱药物，有心梗、高血压史的老年人应慎用。孕妇及哺乳期不推荐使用。
12. 薄荷油：有解痉特性并减弱内脏高敏感性从而缓解疼痛。有系统综述显示其对 IBS 腹痛的效果优于安慰剂，但不同研究之间异质性大。如同解痉剂，对便秘无效。标准剂量时无明显副作用。可用于 IBS 患者腹痛腹胀，且安全性高。
13. 普卢卡必利：系高选择性 5-HT4受体激动剂，可促进肠道蠕动及分泌。临床试验及相关系统综述表明，该药可改善便秘症状、大便性状，并提高生活质量。对老年顽固性便秘也有作用，在假性肠梗阻等其他肠道动力疾病中有潜在价值。因其具有高度特异性，因此心脏安全性好。该药可有效治疗其他药物无效的 FC，也能改善腹痛腹胀症状。用于老年顽固性便秘时建议使用半量。
14. 利那洛肽：是鸟苷酸环化酶激动剂，使细胞内 cGMP 升高，肠道运动、分泌增加，提高内脏痛阈。对 FC、IBS-C 患者均可显著改善便秘及相关腹痛腹胀症状，并且各研究间同质性高。唯一副作用是腹泻。目前推荐用于膳食纤维及通便药无效的伴有腹部症状的便秘患者。
15. 芦比前列酮：系前列腺素衍生的Ⅱ型氯通道激动剂，可促进肠粘膜分泌及肠传输，对内脏敏感性无影响。已证实该药可改善便秘症状，临床试验显示对 IBS 腹痛有效。主要副作用为腹泻、恶心，肾衰患者不需要调整剂量，FDA 推荐肝功能 B、C 级减量，孕妇禁用。
16. 肛门直肠生物反馈治疗（BFB）：BFB 是一种对不协同性排便患者的再训练方法。对患者肛门、直肠生理运动进行监测，再将结果反馈给患者，训练其正确的方式。有研究比较 BFB 与假 BFB、标准疗法、通便药与安定的疗效，发现在改善便秘方面 BFB 不同程度优于以上方法。有一项研究表明 BFB 对腹痛效果优于通便药，没有 BFB 对腹胀疗效的研究。
尽管 BFB 没有副作用的报道，但遵从指导与完整训练是成功的关键。对便秘或盆底不协调的患者，BFB 是一项可供选择的技术。
17. 抗抑郁药：按照作用机制分 3 类，分别叙述。
三环类（TACs）：如：阿米替林。调节中枢神经系统痛觉。具有改善 IBS 患者腹痛、腹胀及大便性状的作用，但有便秘的副作用，不能用于 IBS-C 及 FC 的治疗。心脏病、神经系统、泌尿系统疾患及肝功能不全者应谨慎使用。
选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、依他普兰。降低内脏敏感性，增加舒适感。对 IBS 疗效类似于 TACs。研究发现氟西汀低于抗精神病剂量时可以改善 IBS-C 症状。也有研究表明帕罗西汀及西肽普兰有相同效果。耐受性好，副作用一般较轻，但有时可导致停药。
5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：如：度洛西汀、文拉法辛。阻滞 5-羟色胺及去甲肾上腺素受体，改善痛觉。只有度洛西汀被用于 IBS 研究，60 mg/日的剂量可对患者腹痛及大便性状改善有效。耐受性较好。
使用低于抗精神病剂量的抗抑郁药可治疗 IBS-C 所致的腹痛、腹胀症状，改善大便性状。推荐使用 SSRIs，避免 TACs。但其使用应安排在其他疗法无效时，以及合并心理异常需要药物干预者。如果有效，疗程应持续 6 个月以上。现有资料不足以推荐 FC 患者使用该类药物。
18. 心理治疗：一些研究表明 IBS 患者中心理压力与胃肠道症状间存在关联性。心理治疗可能降低压力，改善内脏感受阈，从而改善腹痛及内脏习惯。对 FC 无效。其中认知-行为疗法、催眠疗法、面谈-电话多组分等方法被证明有效。没有副作用的报道。主要缺陷是需要患者配合、费用较昂贵。
19. 针灸疗法：其理论基础是身体上存在许多「穴位」，与内脏器官及机体组织结构相关。通过细针以恰当方式刺激穴位，可改善腹痛、腹泻、便秘症状。一项荟萃分析纳入 17 个盲法对照试验，观察针灸对 IBS 患者改善症状及提高生活质量的作用。结果不支持针灸疗效。迄今无针灸对 FC 作用的研究。
20. 灌肠及栓剂的应急治疗：常用于便秘合并粪便嵌顿、梗阻性排便障碍。各种灌肠剂均能扩张直肠利于排便，但不同药物有不同作用：磷酸盐可刺激结肠运动，矿物油润滑软化干硬大便。究竟该使用何种灌肠液的科学研究很少，一般常用温水、盐水及高渗混合液。
有 2 项研究证实使用 Peristeen 系统直肠内使用 750 mL 温水灌注对脊柱损伤后神经性肠功能障碍者有效，费效比也优于保守治疗。灌肠治疗的副作用包括：磷酸盐所致电解质紊乱，长期灌肠的微创作导致肛门直肠纤维化及狭窄。栓剂的主要副作用是直肠刺激、烧灼感及瘙痒。虽然无支持性证据，但灌肠可用于嵌顿性便秘，以及紧急治疗配合其他疗法治疗严重便秘。
21. 骶神经根刺激术：使用临时植入的电极板刺激 L3～L4 骶神经 4 周，如果有效则改为永久植入。具体机制不明，可能会改善直肠敏感性及结肠运动，从而改善传输时间。2007 年一项荟萃分析表明，该疗法可使每周便次增加 2～5 次，并且改善腹痛、腹胀。欧洲一项多中心研究表明，73% 患者进行了永久植入，随访 28 个月获得持久的便秘、腹痛、腹胀改善。
共有 11 项严重并发症的报道。主要有：感染、植入后疼痛、组织糜烂、电极移位等。孕期应停止刺激，存在严重合并症时慎用。该疗法效果尚有争议，仅适用于排除了不协调排便的顽固性 SCT 患者。
22. 手术：没有手术治疗 FC 的对照研究，有效性只能从病例系列报道中推测。2011 年一项回顾分析纳入 48 个研究、1443 名患者。结果是 65% 患者排便次数改善，88% 患者术后不再需要通便药。对腹痛、腹胀的效果仍未知。该法死亡率约 0.2 %，除了即时并发症（肠梗阻、感染、吻合口裂开），还需要考虑远期并发症（梗阻、便失禁）。
手术治疗应严格限制在特殊的便秘病例。术前应明确存在 SCT，排除假性肠梗阻、不协调排便，并经过完整的心理评估。
以上通过基础、诊断、治疗三篇概要介绍了符合罗马 Ⅳ 标准的西班牙成人便秘临床指南。该指南还有部分篇幅论述了便秘的分级诊治原则，因限于篇幅，以及不完全符合我国国情，故予略去。有兴趣者可参考原文。
