近期，广东省药学会发表《肠外营养临床药学共识》一文，现整理如下，供大家参考学习。
营养不良（包括营养不足和营养过剩）是一个公共卫生问题，疾病引起的营养不良常表现为营养不足，发生于多种急慢性疾病患者，包括各种年龄与环境。
2015 年欧洲肠外肠内营养学会（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）共识指出在诊断营养不良前，首先应使用合适的筛查工具对存在营养风险的患者进行营养筛查，而确诊营养不良需满足以下两项之一：
a. 体重指数（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2；
b. 非意愿体重丢失（即无法确定时间者体重下降超过日常体重 10% 或 3 个月体重下降超过 5%），且 BMI 偏低（＜70 岁者 BMI＜20 kg/m2，≥ 70 岁者 BMI＜22 kg/m2）或低去脂体重指数（fat free mass index，FFMI；男性 FFMI＜17 kg/m2，女性 FFMI＜15 kg/m2即为低 FFMI）。
在医疗机构对营养不良（即营养不足）患者采取营养支持疗法有助于改善机体的结构和功能，改善临床疗效，降低并发症的发生率和死亡率。临床营养支持治疗的方式有三种，即口服营养补充剂（oral nutritional supplements，ONS）、肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养。
当胃肠功能严重障碍时，机体能量需求常以 TPN 供给，或当 EN 供给不足（＜总能量需求 60%）时，也常联合部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）支持治疗。
肠外营养的适应证和禁忌证
在临床营养实践中，营养支持治疗的适应证并非一成不变的，需根据患者是否能从营养支持治疗中获益来决定营养支持治疗的适应证。营养支持治疗的临床获益主要包括症状的改善、生活质量的提高、并发症和死亡率的降低、疾病的加速康复。
此外，还有一些功能性的变化（如提高肌肉力量和改善疲劳、加速创伤愈合速度、增强机体抗感染相关的免疫功能等）和机体重量或组成的改善（如增加肌肉组织等）。大量证据表明，营养不良特别是严重营养不良的患者可从合理的营养支持治疗中获益，而边缘性营养不良或高危人群的营养支持治疗指征仍存在争议。
总的来说，凡需要营养支持，但又不能或不宜接受 EN 的患者均为 PN 的适应证。此外，临床上许多患者虽然能够接受 EN，但由于疾病等原因，无法通过 EN 满足机体的能量和蛋白质目标需要量，需要补充或联合 PN。2012 年 ASPEN 更新了应用 TPN 的准则，按疗效显著程度分为疗效显著的强适应证、对治疗有益的中适应证、疗效不确定的弱适应证和禁忌证。
然而，实际的临床情况往往十分复杂，对某一疾病或情况很难简单的确定其疗效是否一定显著，以下情况可考虑应用 PN：
总适应证
a. 长时间（＞7 天）不能进食或经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者；
b. 由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受 EN 而需营养支持者；
c. 通过 EN 无法达到机体需要的目标量时应该补充 PN。
具体适应证：
a. 由于以下情况无法进食或通过消化道吸收营养物质：广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等；
b. 接受大剂量放、化疗的营养不良患者；
c. 进行骨髓移植患者；
d. 无法进行或不能耐受 EN 的重症胰腺炎患者；
e. 消化道功能障碍的严重营养不良患者；
f. 营养不良的获得性免疫缺陷性疾病患者或存在并发症（如顽固性腹泻、并发其他感染、接受化疗等）的获得性免疫缺陷性疾病患者；
g. 严重分解代谢状态下患者（如颅脑外伤、严重创伤、严重烧伤等），在 5～7 天内无法利用其胃肠道的。
虽然 PN 在某种程度上具有不可替代的意义，但某些情况下并不适宜或应慎用 PN：
a. 胃肠道功能正常，能获得足量营养的；
b. 估计需 PN 支持少于 5 天的；
c. 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期；
d. 预计发生 PN 并发症的风险大于其可能带来的益处的；
e. 需急诊手术者，术前不宜强求 PN；
f. 临终或不可逆昏迷患者。
肠外营养配方
明确肠外营养适应证后，应全面评估患者的代谢状态和疾病对代谢的影响，确定治疗目标，制定营养计划。肠外营养的配方组成必须根据不同患者的器官功能、疾病状态、代谢情况及其他治疗措施准确设计给予，因为接受 PN 的患者不能控制营养物质的吸收，所有经静脉给予的营养物质都要被吸收、代谢和排泄。
TPN 的营养物质必须完整，包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素。特殊情况下，也可加入某些特殊营养物质（如药理营养素），其独特的药理作用可能影响预后。
（1）能量摄入
确定适当的能量摄入，避免摄入过度或不足是十分必要的。间接测热法可提供机体能量消耗最准确的数据，但不易获得，临床常采用一些公式估算患者的总能量消耗（total energy expenditure，TEE），以指导制定热量目标。
a. 拇指法则，即成人每日热量目标约为 25～30kcal/kg。
肥胖患者采用校正体重，透析患者采用干体重。
校正体重 = 理想体重+[0.4×（实际体重-理想体重）]
理想体重（idea body weight，IBW）有多种计算方式，国外推荐男性使用 Devine 公式，女性使用 Robinson 公式：
男性：IBW = 50 + 2.3×（身高，cm/2.54 - 60）
女性：IBW = 48.67 + 1.65×（身高，cm/2.54 - 60）
也可使用简易公式：
男性：IBW = 身高，cm - 105
女性：IBW = 身高，cm - 100
b. 用 Harris-Benedict（H-B）公式估算静息状态下的基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE），TEE = BEE×活动指数×应激指数，见表 2-1。
BEE（Harris-Benedict 公式）：
男性：BEE（kcal/d）= 66.47+（13.75×实际体重，kg）+（5.0×身高，cm）-（6.76×年龄，岁）
女性：BEE（kcal/d）= 655.1+（9.56×实际体重，kg）+（1.85×身高，cm）-（4.67×年龄，岁）
（2）氨基酸供给
氨基酸的供给量应根据患者体重和临床情况而定，健康成人的氨基酸需要量是 0.8～1 g/kg。机体的蛋白质更新是一个持续动态变化的过程，其合成和分解速率受饥饿、应激、营养不良及其他急慢性疾病状态的影响，胰岛素和儿茶酚胺水平也起着重要的调节作用。
在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要较大剂量，而肝肾功能不全的患者则需限制氨基酸用量甚至调整氨基酸组成（如肝性脑病患者选用高支链氨基酸配方，肾功能不全患者选用必需氨基酸配方）。
充足的非蛋白热量（non protein caloric，NPC，即 TNA 中葡萄糖与脂肪所提供的能量，1 g 葡萄糖可提供约 3.4kcal 能量、1 g 脂肪可提供约 9kcal 能量）对蛋白质的有效利用十分重要。大多数稳定的患者需 150kcal NPC：1 g 氮，其中含氮量可由公式「含氮量，g = 氨基酸含量，g/6.25」计算获得。1 g 氨基酸可提供约 4kcal 热量。
（3）非蛋白热量供给
葡萄糖和脂肪是 TNA 中最主要的两种能量底物，70%～85% 的葡萄糖与 15%～30% 的脂肪是健康成人 NPC 供能的最佳比例，可根据患者的耐受情况调整糖脂比，脂肪占比一般不超过 60%。此外，也可根据患者体重估算 NPC 供给，一般推荐成人每日葡萄糖供给量＜7 g/kg、脂肪供给量＜2.5 g/kg。
某些疾病，如呼吸衰竭患者可增加脂肪供给以维持正常的呼吸熵、非手术肿瘤患者可增加脂肪供给以适应机体代谢的改变。在严重疾病时，需考虑胰岛素抵抗或脂肪利用障碍而灵活调整糖脂比。伴有明显高甘油三酯血症患者应限制脂肪的供给量，用胰岛素来保证血糖浓度正常。
（4）液体量
液体量应根据患者每日情况计算提供。综合评估患者心脏、肾脏功能，密切关注体重变化、出入量平衡（包括经口或经静脉补充的液体和尿量、其他途径液体丢失等情况）、监护患者是否存在脱水、水肿或腔内液体积聚。
正常情况下人体水的需要量可用多种方法计算，见表 2-2：
高热量摄入、妊娠、发热、大量出汗、腹泻、烧伤、外科引流等情况下，机体对水的需要量增加；心、肾功能不全时，常需限制液体供给。
（5）电解质
电解质平衡的管理需动态监测患者的症状体征、液体出入量及血电解质指标（即血钠、血钾、血钙、血镁、血磷等）。在低蛋白血症时，若血钙低于正常值，则血中蛋白结合钙降低，而离子钙不低，不发生临床症状，此时血钙指标需要校正，「校正钙浓度，mg/dL = 血钙浓度，mg/dL + 0.8×（4.0 - 血白蛋白浓度，g/dL）」。
此外，血清镁浓度与机体镁缺乏不一定平行，TPN 中应常规补充。
正常情况下成人 TPN 中每日电解质的需要推荐量见表 2-3。
然而，其实际需要量应根据临床情况进行调整，如胃肠道丢失时应增加，肾衰竭或血电解质水平偏高时应减少。
（6）微量营养素
维生素和微量元素已有基本需要量的复合制剂。但在某些特殊患者（如危重患者、烧伤患者或伴有肠瘘等情况时），某些微量营养素的组分可能不足，需要额外剂量或单一制剂的添加。然而，给予的剂量必须适应患者的排泄能力。
（7）药理营养素
营养方案可通过添加药理营养素（如ω-3 脂肪酸、谷氨酰胺）进一步完善。研究发现，ω-3 脂肪酸 0.2 g/kg 用于术后患者、0.3～0.6 g/kg 丙氨酰谷氨酰胺二肽制剂用于危重患者可能改善预后。需注意，在加入这些物质后，一些常规的常量营养素应相应减少，以满足常规标准营养液中三大营养物质的供能比例。
肠外营养的输注系统
在肠外营养应用早期，曾使用多瓶输注系统（multiple bottle system，MB 系统），即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳同时平行输注或序贯串输，无机盐和维生素分别加入不同瓶中，同时或在不同时间输注，每日常要更换 6～8 瓶液体。这种方法常发生误差，导致高血糖及电解质紊乱，需要经常调控血糖和血电解质，营养素的利用也远不够理想。
MB 系统的唯一优点是，对于病情变化快的患者能够灵活调整 PN 配方。
1972 年法国的 Montpelier 和 Joyeux 提出「全合一」系统（All-in-One，AIO，也称 TNA），目的是使 PN 的应用更方便，使每位患者用一个硅胶袋和一条输液管即可输注全部所需营养。TNA 营养液一般在医疗机构的静脉配置中心配置，也称自配型肠外营养袋。其优点在于：
a. 方便输注、节约时间、降低感染率、降低费用；
b. 多种营养素协同利用，减少代谢性并发症发生率，如高血糖、电解质紊乱等，进而减低监测费用；
c. 添加脂肪乳剂降低渗透压，减少静脉刺激。TNA 的唯一缺点是无法从已配置好的营养袋中去除已加入的物质。
随着医药工业的发展，为适应临床需求和方便使用，医药厂家开发了即用型预混式多腔袋（multi-chamber bag，MCB）形式的商品化肠外营养「三腔袋（three-chamber bag，TCB）」或「双腔袋（dual-chamber bag，DCB）」产品。MCB 带有分隔腔结构，可以延长营养液的保存期限，每个腔内含不同营养组分，输注前挤压营养袋，使腔间间隔条分离。
各组分即相互混合，其内含有人体代谢所需的基本营养素，且配比相对标准化。TCB 含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳。DBC 仅含葡萄糖和氨基酸，以适应部分特殊情况下对不同脂肪乳的需求，同时更好的保证脂肪乳的稳定性。MCB 中大多含有电解质，但考虑到稳定性问题，均不含维生素和微量元素，常需额外添加。
需注意的是，即使应用方便的输注系统，仍需专业技术人员根据添加顺序的规则进行无菌操作。
总体而言，肠外营养的规范化应用提倡 TNA。其中，自配型肠外营养主要用于病情特殊或多变的、需要营养干预的患者，MCB 主要用于病情稳定的营养不良或高风险患者。
肠外营养的输注途径
肠外营养液经静脉给予，输注途径可分为外周静脉置管（peripheral venous catheter，PVC）和中心静脉置管（central venous catheter，CVC）。
临床上选择 PN 输注途径时需考虑 TNA 的渗透压、预计的输注时间、既往静脉置管病史、拟穿刺部位血管解剖条件、患者凝血功能、合并疾病情况、是否存在病理性体位、护理人员的导管维护技能及患者对静脉置管的主观感受和知情同意等。
外周静脉指浅表静脉，通常指上肢静脉，成人下肢静脉血栓静脉炎风险高，故不适合 PN。中心静脉置管又分为经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、经皮直接穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管）和静脉输液港（永久性中心静脉导管）等。若单纯以 PN 输注为目的，通常不采用静脉输液港。
常用的中心静脉通路是锁骨下静脉和颈内静脉，股静脉发生血栓栓塞和感染并发症风险高，一般不推荐用于 PN。
通过 PVC 给予肠外营养是首选的输注途径，具有静脉入路容易、护理方便、不存在中心静脉置管风险和较为经济等优点。但高渗营养液易引起血栓性静脉炎，PN 超过 14 天者，通常应行 CVC。外周肠外营养适用于接受较低渗透浓度（通常建议 ≤ 900mOsm/L）营养液的短期治疗。PN 中各组分的总渗透压除以总液体量即为渗透浓度，各组分渗透压的估算见表 2-4。
注： mEq = mmol×离子价
肠外营养液持续静脉滴注时的最少输注时间必须适应葡萄糖的最大氧化速率（一般为 4～5 mg/kg/min，危重患者为 3～4 mg/kg/min）。外周肠外营养时，输注时间越长，血栓性静脉炎的发生率越高。
肠外营养的并发症及防治原则
经过多年临床实践，PN 的理论、技术和营养制剂的开发都有了较大发展，但 PN 可能导致一系列并发症，严重者甚至危及生命。了解 PN 并发症的发生机制及其防治原则有助于提高 PN 治疗的安全性。PN 的并发症主要分为与输注途径有关的导管相关并发症和与输液成分有关的代谢性并发症。
（1）导管相关并发症
导管相关并发症常发生在中心静脉置管过程中，也有少数是长期应用、导管护理不当或拔管操作所致，受通路种类、操作经验、治疗持续时间、管路护理质量和患者的基础疾病状态等因素影响。分为机械性并发症、感染并发症和血栓栓塞并发症。
机械性并发症常发生在中心静脉置管的穿刺过程中，不同穿刺部位并发症种类和发生率不尽相同。穿刺前纠正患者的凝血功能异常，选择合适体位，采用超声静脉定位，穿刺时先用细针头定位，插管时采用「J」形头导丝引导技术等，有助于减少并发症的发生。
中心静脉导管相关感染是 PN 时最常见、最严重的并发症，包括全身感染和局部感染。全身感染是导管所致菌血症或脓毒血症，患者可出现寒战、高热、呼吸急促、低血压等，严重者可出现意识模糊。实验室检查见血中白细胞、中性粒细胞等感染指标升高。如果临床上表现为菌血症但无明显感染部位时，应怀疑导管相关感染的存在。
局部感染是发生在导管局部皮肤或周围组织的感染、腔隙感染或隧道感染。预防导管相关感染最重要的措施是在穿刺置管、PN 配置、给药和导管护理时严格遵守无菌原则，一般不需预防使用抗菌药物，没有感染证据时也不必定期更换导管。明确发生导管相关感染的患者必须拔除导管，并送导管尖端、导管出口渗液和经导管抽出的血样做培养。
多数情况下，拔管后患者症状很快好转，不需使用抗菌药物。若患者症状持续且感染指标呈上升趋势，则需开始抗感染治疗。抗菌药物的选择应针对可能的致病微生物及当地的病原菌耐药情况，随后根据细菌培养及药敏结果指导调整。
当患者无感染症状而怀疑导管相关感染时，可暂不拔管，但应停止输液，经导管抽取血样送细菌培养，并用高浓度抗菌药物封管，根据细菌培养结果决定是否继续保留和使用导管。
随着 PN 时间延长，导管相关的静脉血栓形成发生率逐渐增高。导管相关的静脉血栓形成常见于锁骨下静脉和上肢静脉，血栓形成后可逐渐增大并脱落，造成血栓栓塞，严重血栓栓塞可导致患者死亡。抗凝治疗可减少导管相关静脉血栓形成的发生率和血栓栓塞的风险，低分子肝素和华法林均有预防作用，但 PN 中加入无效。
已有血栓形成的患者可进行溶栓治疗。导管阻塞常因导管内血栓形成或药物、无机盐沉淀所致，PICC 通路的发生率高于其他中心静脉通路。可试用溶栓药冲洗，必要时更换导管。
（2）代谢性并发症
肠外营养中各组分供给不足或过量，均会引起代谢性问题，见表 2-5。在临床实践中，准确评估每位患者的营养素需求是非常困难的，因此，必须积极营养监测，根据患者的代谢需求调整营养方案。
注：大多数患者脂肪的血清廓时间为 5～6 h。
机体营养物质代谢紊乱可能导致一些临床急症或进一步发展为脏器功能损害。
a. 脂肪超载综合征是由于脂肪乳剂输注速度和（或）剂量超过机体的脂肪廓清能力，导致的以血甘油三酯（triacylglycerol，TG）升高为特征的症候群。发病机制涉及脂肪乳的性质、用量和患者的功能状态，包括氧化应激、炎症反应、免疫应答、植物固醇、脂肪廓清、脂质体、血小板、内皮细胞等。
临床表现为肝脾肿大、黄疸、低蛋白血症、发热、急性呼吸窘迫综合征、代谢性酸中毒、血小板减少、出血、弥散性血管内凝血等。防治的关键是了解不同来源脂肪乳剂的特性，避免过量、过速使用，评估患者的脂肪廓清能力，密切监测血 TG 水平，一旦发生立即停用，并对症处理。
b. 严重营养不良患者体内磷含量常减少，开始营养支持后，特别是过快过量摄入能量底物后，ATP 合成增加可能导致血磷浓度迅速降低，磷补充不足时更易发生，称为「再喂养综合征」。除低磷血症外，还可合并低镁血症、低钾血症、维生素缺乏、液体潴留。
临床可表现为危及生命的心律失常，神经精神改变（如谵妄、癫痫发作等），严重低磷引起呼吸肌无力、通气不足甚至呼吸衰竭。如不能及时诊断和处理，并发症的发生率和死亡率较高。防治再喂养综合征的第一步是识别高危患者，危险因素主要包括：营养不良的严重程度、过快的营养支持、未及时补充电解质和维生素或合并致电解质和维生素吸收不良的疾病等。
在 PN 开始前，尽量纠正电解质缺乏，特别是钾、镁、磷，补充维生素 B1，能量摄入应从目标量的 50% 开始，逐步加量。
c. 肠外营养相关肝脏疾病（parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）是长期 TPN 的常见并发症，包括肝脏脂肪变性和肝脏胆汁淤积等。肝脏脂肪变性表现为血转氨酶升高（超过正常上限 1.5 倍）、血胆红素轻度升高和肝脏增大（超声提示回声增强），目前认为主要由于过度喂养特别是葡萄糖过量引起。
过量的葡萄糖进入体内后不能被完全利用，转化为脂肪沉积于肝内，引起脂肪肝，尤其易发生于原有肝脏疾病或其他伴发疾病（如脓毒血症、中重度营养不良、短肠综合征、因放化疗肠道损伤）的患者。早期的肝脏脂肪变性是可逆的，发生在门脉周围，但可进展为整个小叶的脂肪性肝炎，伴有不同程度的胆汁淤积和纤维化。
可能发展为肝硬化和肝衰竭，是肠外营养最严重的并发症之一，在新生儿和儿童常见，应尽可能预防或减少其发生。对于长期 TPN 且已有肝酶升高的患者，可选择周期性输注（每次间隔 6～8 h）以减少脂肪变性的发生。尽早刺激肠道（EN 供给），预防细菌过度生长，口服熊去氧胆酸逆转严重胆汁淤积，选择合适的脂肪乳剂，提供适宜的氨基酸和牛磺酸。
d. 长期 TPN 时肠道处于休息状态，肠道激素的分泌受抑制，胆囊运动减少，胆汁成分改变，导致胆囊淤积和胆囊扩张，进一步可发展为胆石症和胆囊炎。给予胆囊收缩素，或少量 EN 供给可刺激胆囊收缩，防治胆囊淤积。
e. 长期 TPN 可能破坏肠粘膜的正常结构，肠粘膜上皮萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，肠通透性改变，肠屏障功能减退，肠道细菌移位引起肠源性感染。应尽早改用 EN，补充谷氨酰胺。
f. 长期 TPN 治疗的儿童易患佝偻病，原因是 TPN 中提供的钙、磷远不能满足儿童的生长发育需求，必须额外补充。长期 TPN 治疗的成年患者活动减少、性激素分泌减少、类固醇治疗及长期肠道衰竭致钙、磷、镁缺乏和维生素 D 缺乏或过量，危害骨骼代谢，常有骨钙丢失、血碱性磷酸酶增加、高钙血症、骨痛甚至骨折。
目前还不明确如何预防这种并发症，但增加磷和镁的摄入、交替补充维生素 D 和足量的钙以及运动可能有用。
肠外营养支持治疗过程中可能发生各种并发症，临床实践过程中必须密切监护，及时调整营养液配方，优化周期性营养方案。
执笔：杨敏（广东省人民医院主任药师）、劳海燕（广东省人民医院主任药师）、曾英彤（广东省人民医院主任药师）
成员：（按姓氏笔划为序）：
王若伦（广州医科大学附属第二医院主任药师）、尹一子（广州医学院附属肿瘤医院主任药师）、卢洁文（佛山市第一人民医院主任药师）、伍俊妍（中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师）、刘世霆（南方医院主任药师）、劳海燕（广东省人民医院主任药师）、李庆南（汕头市中心医院副主任药师）、李国豪（广州市第一人民医院主任药师）、杨敏（广东省人民医院主任药师）
吴琳（广州市第一人民医院主任药师）、吴建龙（深圳市第二人民医院主任药师）、吴晓松（华侨医院主任药师）、吴晓玲（广东省中西医结合医院主任药师）、吴新荣（广州军区广州总医院主任药师）、邱凯峰（中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师）、何艳玲（广州市妇女儿童医疗中心主任药师）、汪燕（南方医科大学附属第三医院副主任药师）
张永明（中山大学附属第三医院主任药师）、陈孝（中山大学附属第一医院主任药师）、陈吉生（广东药学院附属第一医院主任药师）、林华（广东省中医院主任中药师）、林壮民（广东省第二人民医院副主任药师）、郑志华（广东省药学会主任药师）、唐洪梅（广州中医药大学附属第一医院主任中药师）、陶玲（中山大学附属第三医院副主任药师）
黄红兵（中山大学肿瘤防治中心主任药师）、常惠礼（清远市人民医院副主任药师）、彭伟文（中山市中医院主任药师）、曾英彤（广东省人民医院主任药师）、谢守霞（深圳市人民医院主任药师）、蔡庆群（广州中医药大学附属第一医院主任中药师）、黎月玲（广州市红十字会医院主任药师）、魏理（广州医科大学附属第一医院主任药师）
注：本文由杨敏、劳海燕、曾英彤制定，发表在广东省要学会 2015 年 12 月。
