恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、进食差等等，看到这些症状首先考虑是消化系统疾病，但临床工作中腹痛却是最难处理的病症。下面几个例子是我在工作中遇到的以消化系统症状为首发表现实际却是其他系统疾病的情况。
病例一 糖尿病酮症酸中毒
患者男性，23 岁，因「进食后恶心，呕吐，腹泻」就诊。
患者于来诊前数小时，饮酒及进食烧烤等食物后出现恶心、呕吐胃内容物伴有稀水样便就诊，经过小诊所抗感染、补液后，病情无缓解，并出现呕吐「咖啡渣样物」，急来我院就诊。来诊后正好呕吐，所谓的咖啡渣样物，为食物残渣，并不是消化道出血。
没有消化道出血，进食不洁食品后呕吐，腹泻，考虑胃肠炎，为什么常规的抗感染对症治疗无效？
经过抽血化验，发现血糖高达 28 mmol/L，后诊断为 1 型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。
糖尿病酮症酸中毒，起病症状可以为恶心，呕吐等胃肠道症状，患者平时有糖尿病，但自己并不知晓，而糖尿病酮症酸中毒，一般由感染诱发而产生，病情凶险，此患者的胃肠炎诊断无误，也正是这个感染，诱发糖尿病进展，导致出现酮症酸中毒。
虽然有进食不洁饮食病史，但是，持续不断的恶心呕吐，经过抗感染对症治疗持续不好转，就应该进一步检查，完善相关辅助项目，除了血尿便三大常规外，还应加上血糖，作为第四常规，以鉴别隐匿的糖尿病患者。
病例二 宫外孕
患者女性，19 岁，因饮酒后恶心、呕吐、腹痛来诊。来诊后查体，中下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音 6 次/分。
患者来诊后，不同意抽血化验，要求应用「解酒药」，暂给以抑酸，补液，对症治疗，观察病情变化。
对症治疗后患者恶心呕吐有所缓解，腹泻减轻，但腹痛持续不缓解，并逐步加重。因患者饮酒量较大，查体及询问病史均不配合，大喊大叫，在床上翻来覆去，腹部压痛也较前明显。
为什么腹痛的常规治疗无效？
随着病情进展，患者逐步反应迟钝，查体发现面色苍白，血压 80/40 mmHg，休克状态，立刻送抢救室，嘱病危。家属意识到问题严重性，同意检查，腹部超声为宫外孕，紧急转妇科手术治疗。
所有育龄期妇女，来诊必须问月经史，所谓的阴道流血，并不一定是月经，对于下腹部疼痛的女性患者，必须明确是否为妇科疾病引起。此为铁律，不能含糊。
病例三 过敏性紫癜
患者男性，42 岁，上腹部疼痛 1 天，脐周为主，无放射痛。无恶心呕吐，无黑便，无腹泻。神志清楚，痛苦貌，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音 4 次/分，血常规、电解质、血糖、淀粉酶均正常。
腹部 CT：肠道内少量液体，无气液平，肝胆胰腺，阑尾均正常。
给予制酸，抗感染对症治疗后，仍有腹痛，对症治疗效果不佳。
结合现有检查结果，无法解释患者的腹痛，腹痛的原因是什么？
遂再次仔细询问病史，并全身查体，发现双下肢皮肤见散在出血点，无淤斑，尿常规见血尿，考虑过敏性紫癜。请血液科会诊后确诊为腹型过敏性紫癜。
经激素治疗后，紫癜逐步消退，腹痛逐步好转。
医生开始的处理都没有问题，在经过用药处理，腹痛无明显缓解后，应该重新考虑诊断，综合病史，仔细查体，眼界要开阔，不用局限于腹部，要想到很多非腹部疾病，同样可以引起腹痛。
病例四 铅中毒
患者女性，27 岁，因反复腹部绞痛数小时来诊。数小时前，出现腹部绞痛，无腹泻，有恶心，未呕吐。于外院应用 654-2 肌注一次，稍有缓解，再次发作后来诊。
查体腹软，脐周压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音 6 次/分，考虑胃肠炎，肠道痉挛。
血常规示白细胞稍高，轻度贫血，余无异常，抗感染抑酸治疗无效。动态观察血常规、血生化、便潜血。排除消化道出血，胰腺炎，腹腔血管病变，妇科疾病。
常规检查已经山穷水尽，必须另辟蹊径，找到真正的腹痛原因。
5 天后，患者仍间断腹痛。查体时患者问到「我的皮肤病药还能吃吗？」。原来，患者因皮肤病，网购中药口服近一月，住院期间未向医生提及。因很多所谓的皮肤病中药，都含有铅等金属成分，结合轻度贫血，考虑铅中毒不除外，查齿龈，有可疑铅线，遂抽血送检，结果阳性。
对病史应该仔细询问，在腹痛治疗效果不佳以后，常见疾病不能解释时，要想到其他系统疾病可能，仔细询问现病史、既往史等，从而寻找蛛丝马迹，获得正确诊断。
病例五 急性心肌梗死
患者男性，53 岁，因上腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物一小时余来诊。腹部 CT 示：胰腺略饱满，胰腺炎不除外。完善相关检查后给予抑酸，抗感染，补液，抑制胰腺分泌治疗，用药两小时后仍持续腹痛，血常规白细胞略升高，淀粉酶正常。
腹部 CT 结合检验结果，胰腺炎诊断依据并不充分，腹痛原因仍然不清。
再次问诊，患者常年吸烟，间断有胸闷不适，偶尔自服「速效救心丸」等药物。本次腹痛患者在家曾疼到出汗，急性冠脉综合征不除外。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高，诊断下壁心肌梗死。
给予吸氧，心电监护，心内科会诊，急诊行 PCI 治疗。
腹痛型心肌梗死在临床并不少见，很容易被漏诊。本例患者长期吸烟，间断有胸闷不适，为急性心梗高危人群。
