防治应激性溃疡 看看指南怎么说

2016-06-17 11:41 来源:丁香园 作者:沈钦勇
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随着预防性药物在应激性溃疡(SU)高危患者中的使用,应激性溃疡的发生率已明显降低,但也由此导致了部分药物的不合理应用(如 PPI)。在临床实践中,应激性溃疡的危险因素有哪些?预防用药时机如何把握?预防用药怎么选?本文为大家作一简单介绍。

应激性溃疡的危险因素有哪些?

很多因素都可能导致病人处于应激状态,造成机体内环境紊乱及胃肠道黏膜受损。目前国内外指南关于 SU 的危险因素及预防的推荐强度有所不同。有文章对 SU 防治的国内外指南进行了系统评价(表 1)。

表 1 应激性溃疡危险因素
应激性溃疡危险因素.jpg

该文章共纳入 7 篇指南,除丹麦 DSIT2014 指南外,其余的 6 篇指南均将机械通气>48h、凝血机制障碍、严重颅脑脊髓损伤、严重烧伤作为严重的危险因素,推荐只要出现上述情况时,就应该预防性使用抑酸药物。

消化道出血史、多发性创伤、复杂手术(如肝脏手术、移植手术、手术时间>3h)、肝肾功能衰竭、灌注不足(如败血症、休克、多器官功能衰竭等)在 6 篇指南中推荐程度有所不同。而合并大剂量糖皮质激素(>250 mg/d 氢化可的松或其他相当剂量激素)或非甾体抗炎药、ICU 住院>1周以及大便隐血则大多或仅作为潜在性危险因素,推荐出现上述危险因素2项以上时,才应该使用抑酸药物。

ARDS、男性高龄患者、长期禁食或肠外营养、伴发心脑血管意外、心理应激状态和四肢瘫痪分别仅在1篇指南中作为严重危险因素被提及。中华医学会外科学分会 2015 年指南指出:对于非重症病人也应综合评估 SRMD(SU) 的风险(表 2),必要时加以预防。

表 2 SRMD 致消化道出血的临床风险评分系统

危险因素

评分

年龄>60 岁

2

男性

2

急性肾功能不全

2

肝脏疾病 1

2

脓毒症 2

2

预防性抗凝药物 3

2

凝血障碍(基于实验室检查指标或用药)4

3

合并内科疾病 5

3

注:低危<7 分,低中危 8~9 分,中高危 10~11 分,高危>12 分。1. 任何肝脏相关疾病,包括急性和慢性肝炎(感染或非感染),急性、亚急性和慢性肝功能不全,慢性肝病,包括肝昏迷、门静脉高压、肝肾综合征和(或)其他后遗症,肝坏死或梗死,肝移植病史;2. 包括识别或未识别病原菌的脓毒血症或菌血症;3. 皮下注射普通肝素和剂量 ≤ 60 mg/d 的依诺肝素,4. 血小板计数<50×109/L,或 INR>1.5 倍或 PTT>2 倍正常值上限,或使用依诺肝素剂量>60 mg/d,5. 需要相关内科药物治疗

预防用药时机如何把握?

1. 重大手术前,估计术后可能发生应激性溃疡的患者可以预防性使用药物 (2015 应激性溃疡防治专家组);

2. 危险因素出现后,或复杂手术围手术期间可使用药物 (2015 中华医学会外科学分会);

3. 机械通气或加强看护期间应使用预防药物 (2008 EAST);

4. 患者可进行肠内营养时或风险解除后停止使用药物 (2008 EAST 和 1999ASHP)。

5. 已有出血的 SU 患者,在出血停止后,继续应用抑酸药物和黏膜保护剂。急性期采用静脉用药,待病情稳定后转为口服用药,直至病变愈合,推荐使用 PPI 类药物疗程为 3~4 周 (2015 中华医学会外科学分会)(应激性溃疡防治专家组 2015 年指南则建议在出血停止后,继续应用抑酸药和黏膜保护剂 4~6 周)。

预防用药怎么选?

临床常用的预防 SU 的药物包括:质子泵抑制剂 (PPI)、H2 受体拮抗剂 (H2RA)、抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁、5% 碳酸氢钠溶液)、胃黏膜保护剂(如硫糖铝)、米索前列醇等。其中,国内最新指南推荐 PPI 为预防 SU 的首选药物,2008 年美国指南提示为防止铝中毒,透析患者不宜使用铝制剂。

PPI/H2RA 剂量推荐

中华医学会外科学分会 2015 年指南推荐对于高危人群,在危险因素出现后静脉注射或滴注,如奥美拉唑(40 mg,2 次/d),使胃内 pH 迅速上升至 4 以上。对择期复杂手术病人,如果合并 SRMD(SU)危险因素,可在围手术期应用抑酸药,但未指出具体药物及剂量。

对出血的患者,推荐使用 PPI 针剂(奥美拉唑或埃索美拉唑),首剂 80 mg 静脉推注,以后 8 mg/h 维持,未指出 H2RA。应激性溃疡防治专家组 2015 年指南则指出 PPI 是预防 SU 的首选药物,推荐在原发病发生后以标准剂量 PPI 静脉滴注,每 12 h 1 次,至少连续 3 d,当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。

综上所述,SU 的预防建议综合考虑国内外指南推荐意见,针对危重患者进行预防,而不是出现应激性溃疡危险因素就需常规预防性使用 PPI、H2RA 等药物,且临床应用中还需关注预防药物本身的安全性。

编辑: 张跃奇

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