化疗相关性腹泻的应对:不得不看的应对技能

2016-06-15 20:09 来源:丁香园 作者:木笔头
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化疗相关性腹泻 (chemotherapy induced diarrhea,CID) 是肿瘤患者化疗引起的一种常见消化道毒副反应。CID 不仅会降低患者的生活质量,还会导致水电紊乱、脱水、感染,严重可致休克、死亡。CID 发生的病理生理机制至今不明。

可导致 CID 药物最为常见的为氟尿嘧啶(5-FU)、伊立替康(CPT-11),还有羟基喜树碱、卡培他滨、吉非替尼等。

WHO(1981)CID 分级

Ⅰ度   暂时性(< 2 天)
Ⅱ度   能耐受(> 2 天)
Ⅲ度   不能耐受,需治疗
Ⅳ度   血性腹泻

国际抗癌协会  CID 分级

0 级:无
1 级:与治疗前相比,排便次数增加<4 次/天
2 级:与治疗前相比,排便次数增加 4~6 次/白天或夜间
3 级:与治疗前相比,大便次数增加 ≥ 7 次/天,大便失禁,腹部重度疼痛或大便失禁,影响日常活动,需住院
4 级:危及生命(如循环衰竭)
5 级:死亡

5-FU 导致的腹泻

5-FU 被磷酸化为 5-FdUMP 或 5-FUMP 后,对增殖的小肠细胞较敏感,导致小肠黏膜损伤、细胞分裂受到干扰引起肠壁细胞坏死及广泛炎症,造成吸收和分泌细胞数量发生变化,引发腹泻。

CPT-11 导致的迟发性腹泻

迟发性腹泻是应用 CPT-11 24 h 之后出现的 CID,一般只持续几天,无蓄积性,常发生在第一个周期的治疗在,很少患者因迟发性腹泻而停止治疗。

3 周方案: 3~4 级腹泻发生率 30% 左右,5 天左右出现;
FOLFIRI 方案:3~4 级腹泻发生率 15% 左右,8 天左右出现;  
IFL 方案:3~4 级腹泻发生率 20%~30%,11 天左右出现。

CPT-11 经胆汁分泌到十二指肠,经肠道排泄、小肠中的羧酸酯酶转换为 SN-38;CPT-11 的代谢产物 SN-38-G 经肠道菌群β-葡萄糖醛酸酶还原为 SN-38,肠道大量 SN-38 蓄积引起肠上皮细胞坏死、凋亡,导致肠道炎症细胞渗透性增加,水电紊乱、小肠液分泌过度。

SN-38 在肠道内的浓度和与肠上皮接触的时间,就是导致迟发型腹泻的关键。

此外,UGT1A1 基因的多态性可导致酶活性的差异,影响药物分布和代谢,产生不同程度的腹泻。如纯合子突变型 UGT1A1 7/7、杂合子 UGT1A1 6/7、野生型 UGT1A1 6/6 3~4 级别迟发性腹泻的发生率分别为 27.6%、18.5%、6.9%。临床上可在 CPT-11 化疗前检测 UGT1A1,指导用药,根据腹泻严重不同程度采取不同的应对策略。

CID 常用药

洛哌丁胺(易蒙停)、苯乙哌啶:抑制肠蠕动,增加水、电解质吸收

奥曲肽:COX2 抑制剂,使血栓烷 A2 刺激肠上皮细胞分泌氯原子及水分的作用下降

蒙脱石散(思密达)、硫糖铝:保护黏膜

CTID 的治疗

1. 化疗前停用所有缓泻剂、避免使用加速肠蠕动的实物或饮料包括但不限于乳糖、乙醇等,不预防性使用易蒙停——不腹泻不用药。

2. 2 级以下腹泻,以调节饮食和观察为主,日饮 8~10 大杯水,少量多餐进食易消化食物

3. 2 级以上腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失、下一周期治疗酌情降低剂量。

4. 当出现不成形大便时给与口服易蒙停 4 mg,随后 2 mg/4 h,至腹泻停止 12 h 停药;中途不得更改剂量、连续服用易蒙停不超过 48 小时。

若 24 h 后腹泻未止,易蒙停增量至 2 mg/2 h,酌情抗感染(氟喹诺酮);

若 48 h 后腹泻仍未止,给予皮下注射奥曲肽 100~150 μg/q8 h 随后剂量酌情递增或 25~50 μg/h 持续静脉给药到腹泻控制后 24 小时。

勤观察。

5. 复杂的腹泻病例(腹泻伴发热呕吐、肠绞痛,血便、一天腹泻 10 次以上等)应给予静脉补液、皮下注射奥曲肽 100~200 μg/q8 h;剧烈的延迟性腹泻,奥曲肽剂量可提高到 500 μg,同时可选择辅助蒙脱石散、山莨菪碱。

编辑: 张莹

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