活检是消化内科常用的取材方法，正确的病理诊断依赖于正确的取材方法选择，现在我们一起来了解一下临床常用活检技术。
活检钳
活检钳活检为临床应用最为广泛的取材方法之一，与其简单、方便、价格低廉的优点密不可分。根据临床取材需要，活检钳主要有以下几种（图 1-2）。
图 1 A-B 为临床常用活检钳，其中 B 为带固定刺钳，用于易滑脱组织活检，但不适用于壁较薄组织（如食管）；C 波士顿科学推出的大口径活检钳用以钳夹获取大块组织
图 2 处于动物实验阶段的连续活检钳（Pelican forceps）。A 钳嘴下方的储标本管可在撤钳前对病变实施最多六次的活检，大大节约取材时间；B 活检结束后，用预装固定液的专用注射器抽吸储标本管内标本
尽管上述活检钳千差万别，却遵守基本的活检原则：
1. 选择性活检，第一块标本要尽量准确，以免活检的出血影响后续操作；
2. 标本要足够大，深度以达到黏膜肌层为佳；
3. 针对不同的病变，要选择不同的活检部位：隆起性病灶在其顶部（充血、糜烂等）及基底部（糜烂、凹凸不平、色泽改变等）活检；平坦性病变应在周边或中央以及黏膜皱襞中断处活检。溃疡性病变应在边缘黏膜隆起处活检，避开坏死组织；
4. 活检时应根据活检点的位置高低决定活检顺序。
1 隧道活检技术
弥漫浸润性胃癌（皮革胃）镜下表现为局部或全胃壁黏膜增厚，黏膜面可表现正常或表现充血、肿胀、糜烂等。借助黏膜面和皱襞形态可判断大致存在浸润病变的位置。利用隧道活检技术在最可疑处连续向下逐层钳取组织的方法可获取黏膜下组织，从而利于疾病确诊（图 3A-B）。此法简单、技术要求不高，基层医院即可开展。
隧道活检法成功率高低与取材部位、深度、组织多少有关，有条件医院借助超声内镜检查，观察管壁层次结构变化（图 3C），指导活检来提高阳性率。需要注意是，皮革胃的黏膜弹性差、活检后易出血，常干扰后续取材，可在操作中视野不清时喷洒 1：10000 肾上腺素进行止血和清洁视野，挖掘中要注意不要过深，防止穿孔。
图 3A 胃镜检查示：胃体底粘膜弥漫性增厚伴糜烂，以底体交界大弯近后壁处为著（黄圈）；B 对该区域采取隧道法活检，逐层活检后可见较深粘膜缺损面，并有血液渗出；C 超声内镜示皮革胃胃壁各层次回声消失，呈低回声增厚（该病例与前一病例非同一患者）
2 大块活检技术
大块活检技术包括圈套器直接切除（图 4）和由前者发展而来的 EMR（内镜下黏膜切除术）技术，可起到获取大片黏膜病变或治疗黏膜浅病变的作用。与隧道活检相比，不仅获取组织较深，而且来自深层组织的面积也较大。此外，我们也尝试将两种方法联合起来使用，即先行 EMR 法切除表层粘膜，类似于「开窗去顶」，而后原位行隧道法活检（图 5），此法获取的标本在横断面和纵切面都能达到理想的效果，缺点是创面较大，注意规避出血、穿孔并发症，且费用较高，技术略复杂。
图 4 A 结肠镜检查：直乙交界处可见累及全周占位性病变，覆厚污秽苔，周边仅有少量疑似肿瘤组织暴露，外院行常规活检，未见明显癌细胞；B 充气充盈肠腔后，发现有局部突兀瘤体组织；C 圈套器圈套切除大块组织，病理证实为低分化管状腺癌并粘液腺癌。
图 5 胃镜检查：胃窦可见大小约 3.0*3.0 cm 黏膜下隆起，表面尚光滑；B 放大胃镜+NBI 示：腺管结构规整，未见异型、增粗血管，同周围黏膜分界不清，类似周围正常黏膜；C 超声内镜示该处胃壁各层次回声分界消失，呈低回声增厚，最厚约 1.4 cm；D 采用透明帽辅助 EMR（EMR-C）法切除表层组织，而后加行隧道式活检下层组织，病理示：腺癌
3 整瘤活检技术
相对于上述诊断技术，整瘤活检技术更是一种观念上的更新。部分病变因面积较小，常规活检不易获得癌变组织，多块活检虽提高阳性变，但造成的「人工溃疡」和组织纤维化会影响后续内镜下治疗。再者，病变的各部位可能存在恶变程度和浸润深度的不均一性，单块组织对病变的整体评估存在过度诊断或诊断不足的问题。
于是，有人提出直接在内镜下整体「活检」切除可能的早期癌及癌前病变。常用的整瘤活检技术包括 EMR 和 ESD 技术，ESD 更强调对病变的「完整切除」因而应用更加广泛。该技术对术者内镜水平要求较高，具有出血、穿孔风险，且费用昂贵，需在完善相关术前检查（图 6）和严格遵循内镜手术适应症的前提下实施（图 7）。
图 6A 白光下示食管距门齿 30 cm 可见 1.5×1.0 cm，不规则糜烂区；B 1.2 卢戈氏碘液喷洒后可见不规则不着色区，延迟观察局部出现「粉色症」；C ME+NBI 观察，病变处 IPCL 以 B1 型血管为主，局部可见 B2 型血管；D 超声内镜示黏膜-黏膜肌层回声分界消失，呈低回声增厚
图 7 ESD 整瘤活检过程。A 标记病变；B 环病变切开；C 黏膜下剥离后创面；D 离体标本
4 超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）
EUS-FNA 为消化内镜介入诊疗领域的高水平活检技术，主要适用于常规活检和深挖活检难以奏效的病变（胃肥厚性病变、黏膜深层病变、胰腺实性病灶），EUS 实时的检测功能，能准确的确定病变部位，和判断大致的性质。在此基础上实施细针穿刺可获取组织（图 8），得到病理诊断或其它基因学检测依据，提高诊断准确性。
EUS-FNA 的成功与否与穿刺针的选择、穿刺部位的选择和术者的技术水平有很大关系。另外，EUS-FNA 存在着大出血和其它（胰腺炎、腹膜炎和胰瘘等）少见并发症的风险。因此，仅限于大型内镜中心开展。
本文作者：济南军区总医院消化科 吴文明 魏志 尚瑞莲
