急性重症胰腺炎的治疗策略新进展
王胜忠 综述 彭勃 审校
中南大学湘雅医学院附属海口医院普外三科
摘要：急性重症胰腺炎（SAP）是发病急、进展快、并发症多、死亡率高的高危急腹症，病因复杂、机制众说纷纭，治疗棘手，尚无针对性特异性治疗措施，应及时判断病情，并给予全面综合个体化治疗。现笔者就其治疗进展进行综述。
关键词：急性胰腺炎；治疗；新进展
重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis, SAP) 是临床上常见的急腹症, 按病理分又名急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis, ANP起病急, 进展快, 病情重,,死亡率高达20-40%，是对人类威胁最大的疾病之一。近年来在国内外学者、专家的不懈努力下, 有关SAP的临床研究取得了不少的进展。但是SAP发病机制尚未完全阐明, 且无规范公认的治疗方案,.现将各种观点及治疗经验如下总结以助临床医生更好的把握和深入钻研。
1 休息，禁食，胃肠减压。
食物中的蛋白、脂肪酸及胃液中的酸性物质等是引起胰液分泌的重要物质，通过禁食减少胰液分泌，减少胰腺活动，使胰腺得到充分休息，可减轻胰腺消化液的“自我消化”引起的损伤。
2 营养支持
SAP时患者始终处于高分解代谢和低合成代谢状态, 蛋白质、糖与脂肪代谢呈持续紊乱性消耗蛋白质消耗是静息状态消耗的1.5倍[1],患者可出现现持续负氮平衡、低蛋白血症和血浆胶体渗透压降低; 同时由于蛋白质摄入不足, 体内分解代谢大于合成代谢, 低蛋白血症不能得到很好纠正,全身炎症反应造成毛细血管渗漏, 补充的大量液体集聚在第三间隙和组织间, 导致组织水肿。研究发现, 血浆白蛋白水平低于25 g/L的患者并发症发生率增加10倍以上[2],因此改善SAP患者的营养状况, 保持其体内微环境稳定, 减少SAP并发症发生和改善愈后是治疗重症胰腺炎的首要问题, 营养支持在治疗中起着举足轻重的作用。SAP早期能耗一般为基础值的1.5倍, 但无论高热卡或等热卡营养支持都不能完全预防蛋白质分解代谢, 故可按照静息能耗1.0 ～1.1倍提供热卡[3]。
2.1完全胃肠外营养
因为胰腺在进食时会受到刺激, 为了避免加重病情要求患者禁食。传统的观念认为,胰腺恢复的重要前提是保证“胰腺休息” 因此, 长时间禁食的患者往往需进行全肠外营养(TPN )。一般认为TPN在急性重型胰腺炎治疗中的意义有2点[4]。①功能衰竭和严重疾病状况下维持充分的营养; ②对疾病恶化的病理过程有积极的阻断作用,如减少胰腺分泌,逆转营养不良,预防并发症。研究显示,在发病早期进行TPN将导致更重的临床后果, 而在全面的液体复苏后再进TPN, 可以明显改善临床预后[5]。选TPN,应在发病后数日液体治疗后进行。
2.2 肠内营养( enteral nutrition , EN )
长期临床实践发现长期TPN可促使肠粘膜细胞凋亡、萎缩、肠系膜通透性增加、肠道菌群失调细菌移位导致胰腺等脏器继发感染。其原因可能为SAP患者常存在胰腺分泌功能紊乱,对葡萄糖的不耐受,肠道的屏障功能破坏, 发生免疫抑制。肠道的屏障功能衰竭在AP继发感染和多器官功能衰竭的形成和发展中起着重要作用[6]。多的死因源自胰腺或胰周组织继发感染，而且实施TPN容易引起导管源性并发症, 如败血症、气胸等,治疗费用较昂贵。
有学者提出，肠内营养可以减少细菌移位，以及可以改善肠道屏障功能，虽然食物分解产物可刺激胃肠粘膜,使促胰液素分泌量增多.胰腺炎症易于扩散,可导致已得到控制的胰腺炎症发生“反跳”,但食距幽门越远刺激作用越小,经空肠给予要素饮食可避免头、胃、肠三相的胰腺分泌,使胰腺保持静止修复状态, 符合胰腺炎治疗的要求。因此, 部分学者强调AP早期(发病3天内)应用EN,但也有部分学者认为，AP早期胰腺坏死尚未停止, 全身中毒症状严重,腹腔内大量渗出、腹膜炎、肠麻痹, 部分患者还合并ARDS 胰性脑病等、此时过早施行EN有弊而无利,反而刺激胰腺分泌,加重炎症,可出现严重腹胀 、肠梗阻等症状,从而加重病情[7]。争论较多,有报道称：Balthazar CT评分DE级者，发病72小时后（肠蠕动回复后）即可给予EN，患者可以接受[8]。
3 预防性使用抗生素
SAP合并胰腺或胰周感染高达40-70%如果预防性使用抗生素理论上可以改善SAP的预后，有动物实验报道[9]：早起预防使用抗生素可以显著减少胰腺二重感染降低死亡率，但最近有人回顾性研究发现[10]：就SAP死亡率而言，预防使用抗生素并没有起保护性作用，但抗生素使用对非胰腺感染有明显疗效。目前SAP预防使用抗生素带来的二重感染、耐药等问题尚有争议。
4 抑酶药物应用.
应用抑制胰酶分泌的药物如奥曲肽(善宁)和生长抑素(施他宁)成为临床最基本的方法。有研究[11]。除了抑制胰腺分泌.调节炎症递质外,还可以降低细菌移位率。抑制胰酶合成的药物还有5- FU , 但其抑制免疫反应的作用会使恢复时间延长, 所以最好短时间应用。
5 免疫疗法
有学者[12]认为氧自由基、细胞因子与SAP的病情轻重程度有关. IL-10 能显著降低动物实验模型血清淀粉酶和脂肪酶, 减少胰腺组织TNF-α的表达, 并减轻SAP局部胰腺损伤[13]。
6 区域性动脉灌注
国内有个别医院报道作区域性动脉灌注取得良效, 27例中96. 3%获得痊愈。方法是经动脉插管至十二指肠动脉,从动脉内滴注药物连续5~ 7 d,位于胰腺病变区的药物如生长抑素、抗生素等局部浓度高出静脉注射5倍, 但患者耐受性低。
7 改善微循环障碍
丹参可以扩张血管、拮抗血小板、抑制TXA2的产生、降低血粘度、预防微血栓形成从而改善微循环；生长抑素（SS）可以诱导胰腺组织表皮生长因子（ECF）的表达，刺激胰腺细胞增生并促进其修复，SS还可以改善胰腺血流量及胰腺中PGE2和TXA2的水平从而改善胰腺微循环保护胰腺细胞；PGE2可抑制血小板聚集和TXA2合成，而TXA2增加是胰腺缺血导致AP的重要因素[14]。另外，还有报道[15]:高压氧治疗可显著降低坏死性AP大鼠的肉眼和组织学炎症程度，对血清炎性介质有明显抑制作用，但待进一步研究。
8 清除体内炎性介质
SAP患者病情进展使机体处于应激状态，触发了体内中性粒细胞、淋巴细胞单核细胞等大量内源性炎性介质，从而进一步损伤胰腺及相关器官。清除机体炎性介质主要有血液滤过、腹腔灌洗和腹膜透析等方法。有研究指出SAP患者应在发病72 h内接受血液滤过, 因为在疾病达高峰前, 血液滤过可以阻断胰腺坏死以及缓解或阻断全身炎症反应综合征（SIRS）[16]。
9 诱导细胞凋亡药物应用
Kaiser1[17].认为水肿型胰腺炎未向坏死性发展是由于凋亡细胞对胰腺腺泡细胞具有保护作用。Sahin 等[18]证实, 预先诱发的细胞凋亡能防止胰腺腺泡细胞的损伤, 减少SAP的发生。亚细亚蒿素( artermisia asiatica )及中药茵陈蒿汤均可促进细胞凋亡。
10 手术治疗
Puolakkainen[19]提出, 感染性胰腺坏死、重症监护治疗下仍发生持续进展性的全身或局部并发症是手术 的指征。有学者[20]提出, 内镜造影所证实的主胰管连续性丧失, 在伴有无菌性坏死时不应被认为是手术的绝对指征。但在手术时机和方式上仍缺乏公认意见，存在争议。
综上所述,急性重症胰腺炎是临床很棘手的疾患,目前尚无特效药物及规范指导性治疗方法,所以采用综合治疗、因病施治、适时选择手术仍然是所首选的临床策略。但SAP的预防抗生素疗效及手术时机尚有争议，还需要广大学者去探索钻研。
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