来自日本石川县的 Fuchizaki 等近期在 Gastroenterology 杂志上发表了一篇有趣的病例，让我们一起来分析和学习吧。
病例介绍
患者为 78 岁老年男性，因间质性肺炎加重入院并接受糖皮质激素治疗。住院第 2 天发生脑卒中。后患者因持续吞咽困难，于 30 天后接受内镜下经皮胃造瘘术。住院第 64 天，患者突然出现发热、黄疸和腹部膨隆，随后出现低血压、少尿及呼吸衰竭。
实验室检查结果如下：白细胞 44400/μL；血清白蛋白 2.6 g/dL；谷草转氨酶 1880U/L，谷丙转氨酶 1096U/L，胆红素 1.21 mg/dL；C 反应蛋白 13.5 mg/dL。
患者被诊断为「感染性休克；急性肾衰竭」，并开始接受持续血液滤过和机械通气。腹部 CT 显示大量腹水（如图 A、B 所示），诊断性腹腔穿刺术显示腹水为深绿-棕色液体（如图 C），腹水胆红素为 14.8 mg/dL。
图 A CT 示大量腹水
图 B CT 示大量腹水
图 C 深绿-棕色腹水
那么，根据以上信息，你的诊断是什么？
下面揭晓答案。
诊断：自发性胆囊穿孔
诊治分析
腹部 CT 并未发现胆道穿孔的具体位置。然而，既然考虑到了胆囊穿孔，行三维 CT 胆道造影（DIC-CT），并发现造影剂自胆囊底部漏出至肝下间隙（如图 D），从而明确了「自发性胆囊穿孔」的诊断。内镜下逆行性胆管造影（ERC）确认了相同的穿孔位置（如图 E、F 箭头所示）。予行内镜下鼻胆管引流术，持续引流胆汁。
图 D DIC-CT 示造影剂自胆囊底部漏出
图 E ERC 示穿孔部位为胆囊底部
图 F 如箭头所示，ERC 下所示穿孔部位与 DIC-CT 相同
4 周后，患者的一般情况稳定，予行胆囊切除术。病理结果显示胆囊底部有一大小约为 3 mm 的穿孔，慢性胆囊炎并胆囊壁严重坏死，未发现胆囊结石。患者随后好转出院。
胆囊穿孔为胆囊炎的并发症，虽少见但可危及生命，近期报道的死亡率约为 9.5%。Niemeier 将胆囊穿孔分为 3 种类型：I 型（急性），穿孔引起弥漫性腹膜炎；II 型（亚急性），表现为局限性腹膜炎及胆囊周围脓肿；III 型（慢性），胆囊肠道瘘。目前仍沿用上述分类。该病例中患者的穿孔为 I 型穿孔，而穿孔最常见的部位为胆囊底部，因该部位血供最差。
自发性胆囊穿孔的诱因包括胆石症、感染、糖尿病、动脉粥样硬化、应用糖皮质激素等，该例患者的诱因为应用糖皮质激素。诊断手段包括腹部超声、CT、MRI、ERC 以及胆道闪烁显像。DIC-CT 可提供清晰的胆道影像，然而，仅少数几个国家拥有行胆道造影的造影剂。
诊断的困难导致治疗的延误正是该病死亡率高的原因，通过该病例我们应该学习到，胆囊穿孔应作为大量腹水及腹膜炎的鉴别诊断，尤其是病因不明时，而临床上的蛛丝马迹也可以引导我们想到该病的可能，如该例患者腹水呈现深绿色至棕色，且胆红素水平显著升高就提示我们腹水中含有胆汁成分，想到这儿，自然就想到胆道穿孔了。
