原发性肝癌（HCC）是世界上最高发的恶性肿瘤之一，位居全球恶性肿瘤发病率第五位、死亡率第三位。全世界每年约有 782000 的新发病例、每年约有 745000 病例死亡。由于我国乙型肝炎病毒感染率高，肝癌发病人数占全球的 55%。
肝癌的治疗手段很多，包括手术切除、肝移植、局部治疗和全身治疗（表 1）。本攻略基于匹兹堡医学中心 Mashaal Dhir 发表于 Annals of Surgery 最新综述详细阐述各种治疗方式的适应症及各自优势，以便大家全局掌握肝癌的治疗选择。
表 1 肝癌治疗手段汇总 
肝脏局部切除
适应证：1.HCC 无肝硬化；2. 肝硬化背景的 HCC 一般需满足肝功能 Child A 级、无门脉高压、MELD（Model for end stage liver disease）评分小于 10。
禁忌证：肝功能 Child C 级、肝功能 Child B 级伴有门脉高压
需要注意的问题：
1. 肝脏剩余体积（FLR）：一般建议肝脏手术切除后 FLR 至少大于 40%。总肝脏体积（TLV）估算主要依靠 CT，TLV（cm3）=-794+1267*体表面积（m2）。当 FLR 介于 35-40% 时可以考虑通过门静脉栓塞（PVE）来增加肝脏体积，Meta 分析结果（N = 1791）显示通过 PVE 使得 FLR 达到手术切除要求的成功率达到 96.1%；
2. 解剖切除与非解剖切除：证据显示对于 2-5 cm 的 HCC 首选解剖切除，对于无法耐受解剖切除的 HCC 才考虑非解剖切除；
3. 巨大 HCC（大于 10 cm）：此类患者 5 年生存率仅为 25%-45%，无复发生存率为 15-35%。此类患者往往伴随大血管侵犯、肝硬化、多发病灶、组织分级低、AFP 水平高等情况，很多时候需要通过 PVE、经动脉栓塞化疗（TACE）术前降期后才能切除故预后较差；
4. 腹腔镜肝切除：自 1992 年首例腹腔镜肝切术后，这一技术的应用也越来越广泛。一项 2804 例腹腔镜肝切研究表明其与开放手术 1、3、5 年总体生存率及无复发生存率一致；
5. 预后：肝脏切除术后总的 5 年生存率为 25%～50%，如前述多发病灶或者巨大 HCC 预后较差，小肝癌 HCC（小于 2 cm）效果较好 5 年总体生存率可以超过 50%；6. 在临床诊疗实践中，AFP 阴性且直径小于 2 cm 的肝脏占位性病变，性质很难明确。特别是在肝炎后肝硬化病人在随访过程中，出现了 AFP 阴性的肝脏结节，难以判断结节的良恶性以及恶性转化的时间和几率。
肝移植
肝移植是治疗终末期肝脏疾病最有效的治疗方式，但供肝短缺问题制约这一技术的广泛应用。为了实现供肝的合理利用，目前提出了许多肝癌肝移植的标准，较重要的列举如下：
米兰标准：HCC 单个直径＜5 cm; 3 个或者 3 个以内病灶且每个＜3 cm; 没有肝外扩散及大血管侵犯； UCSF 标准：HCC 单个直径＜6.5 cm; 3 个或者 3 个以内病灶且每个＜4.5 cm; 多个病灶肿瘤累计直径＜8 cm；杭州标准：肿瘤累计直径＜8 cm; 肿瘤累计直径＞8 cm，AFP ≤ 400ng/ml 且组织分化为中高分化; 没有肝外扩散及大血管侵犯。
米兰标准是 1996 年提出的，是影响肝移植最深远的标准，但其对 HCC 的大小进行了严格的限制，将大部分 HCC 患者排除在移植标准以外特别是中国大部分患者失去了移植机会，郑树森院士领衔的移植团队，充分总结多年的临床和科研经验，提出了基于我国国情、适合国人的肝癌肝移植「杭州标准」，并得到国际同行的认可和好评，将受者范围扩大了 52% 但保证了和米兰标准类似的 5 年总体生存率。
需要注意的问题：
1. 对于米兰标准内肝功能 Child A 级的 HCC 到底是进行肝脏局部切除还是移植仍存在争议：大部分临床研究表明对于这部分特殊病人肝脏切除与移植术后 5 年生存率相近，10 年生存率移植优于切除。但肝脏局部切除后肿瘤复发率高于肝移植，而肝移植需要很长的供肝等待时间，在等待期间疾病可能进展，另外肝移植后一般需要终身服用免疫抑制剂。
2. 术前降期治疗：标准外的 HCC 患者通过降期治疗可以重新获得手术切除或者移植机会。单个肿瘤直径在 5-8 cm 之间；2、3 个病灶直径小于 5 cm 且累计直径小于 8 cm；MRI 或者 CT 显示无大血管侵犯可以考虑降期治疗。降期治疗有效的标准为治疗后符合米兰标准且 AFP 下降超过 500ng/ml。
3. 移植等待过程格外关注 HCC 进展情况，需结合超声及 AFP 密切关注肿瘤大小及对降期治疗的反应。
4. 肝脏切除与补救性肝移植：补救性肝移植指患者经过肝脏切除后若出现肿瘤复发或者肝衰竭再进行肝移植。浙大一院经验表明补救性肝移植术后 5 年生存率与常规肝移植无差别，补救性肝移植的优势可以通过肝脏切除标本进行病理分析从而做出有利于改善预后的决策。但是此方法在美国应用不多，因为美国移植等待列表中的患者如果进行肝脏切除后就会丧失肝移植的优先权。
5. 绝大多数研究表明标准内肝癌肝移植（包括米兰、DCSF 和杭州标准）5 年总体生存率在 41%～78%。
其他局部治疗
总得来说，肝脏局部切除及移植是 HCC 首选治疗，如若没有手术机会则考虑其他非根治性局部治疗或者全身治疗。局部治疗又包括经肝动脉化疗栓塞（TACE）、经皮无水酒精注射（PEI）、射频消融（RFA）、微波、冷冻治疗（Cryotherapy）、高功率聚焦超声、放射治疗（X 刀或γ刀）等物理化学方法，是手术切除的重要补充。
非根治性局部治疗方式选择参见图 1。
图 1 肝癌局部治疗选择策略
全身治疗
对于 HCC 伴有转移或者 HCC 无法局部治疗的患者，可以采用全身治疗。肝癌的发生发展和转移复发是一个多基因、多因素参与的多阶段的过程，涉及到多种癌相关基因及其细胞信号通路的异常活化。癌细胞的主要特征概括为持续的增殖信号、逃避生长抑制信号与免疫破坏、抗细胞死亡、无限复制能力、侵袭转移能力、基因组不稳定性和突变等。
索拉非尼是中晚期肝癌最常用的全身治疗药物，主要作用位点是 VEGFR-1，VEGFR-2 和 VEGFR-3。临床研究结果显示其能提高中晚期 HCC 中位生存时间大约 2-3 月，其他分子靶向治疗药物效果不及索拉菲尼或者仍在进行临床试验。
免疫细胞过继输注、自体免疫细胞激活、细胞因子注射等手段为主的生物免疫治疗，通过激活患者自体免疫系统来达到抵抗肿瘤的目的，与手术切除、放化疗、分子靶向治疗、基因治疗等联合，可能起到良好的抗癌防癌治癌效果但仍需大样本临床试验进一步证实。
总之肝癌的治疗是一项复杂的系统工程，规范肝癌治疗的「早期治疗」、「积极治疗」、「综合治疗」和「个别治疗」的四个主要原则，将精准的手术切除与局部治疗、肝移植、生物治疗、全身化学疗法、激素治疗、综合治疗等相结合，根据病人实际情况制定方案。严格的术前评估体系、健全的随访制度及综合性、个体化治疗方案的实施，显著提高肝癌治疗的临床疗效，形成完备的肝癌治疗体系。
