近期，来自荷兰阿姆斯特丹医学中心的 Voremans 等在 Gastroenterology 杂志上发表了 1 例有趣的病例，一起来挑战。
病例介绍
患者男，25 岁，既往有慢性家族性胰腺炎病史（已证实为 PRSS1 突变），因「持续性腹痛 2 月」于门诊就诊，腹痛于 1 次慢性胰腺炎急性发作后出现，虽每天服用镇痛药物（弱阿片类及非阿片类药物），仍无法恢复正常生活。
腹部 MRI 显示胰头处可见一大小约 10x8 cm 的假性囊肿，胰管及胆总管无扩张。经多学科会诊后，建议内镜下引流假性囊肿以缓解疼痛。在超声内镜（EUS）引导下，应用 19 G 穿刺针经胃壁穿刺假性囊肿，穿刺点选择胃壁与假性囊肿距离最小处并注意避开血管。
抽吸囊液，确认进入液体积聚的位置正确。随后，插入标准的 0.035 英寸的导丝至液体积聚处，并用 10Fr 的囊肿切开刀（Cystotome）进一步扩张囊肿胃引流的部位，并应用 8 mm 的胆道球囊进行扩张。通过导丝置入 30x10 mm 的全覆膜金属支架，但在置入支架时，导丝发生蜷曲，并在线性 EUS 出口处与胃造口之间的支架远端发生断裂，导丝远端移位至假性囊肿处。
术者再次穿刺假性囊肿尝试回收导丝，但未能成功。
术后患者未诉不适并于 1 天后出院。术者决定当液体积聚量足够再次进行引流时，行内镜下囊肿引流术同时回收导丝。然而，13 天后患者因左侧胁肋部皮损于急诊就诊（如图 1 所示），患者有左肩及左侧胁肋部锐痛，无发热，未诉其他不适。体格检查示皮损下部的腹部轻压痛，实验室检查未见炎症征象。行胸腹部 CT，如图 2、3 所示。
图 1 左侧胁肋部可见尖性的皮损
图 2 胸腹部 CT 冠状位
图 3 胸腹部 CT 三维重建
那么，结合病史与影像学检查，你考虑患者皮损的病因是什么？
我相信大家应该都猜到了，这个皮损与之前断裂的导丝有关。CT 扫描可见导丝近端穿透假性囊肿壁并沿胃壁移位至第 7、8 肋间的皮肤。导丝并未穿透任何器官。在皮损处进行切开并于 X 线下成功经皮移除导丝。未出现任何并发症。
讨论
这是第 1 例 EUS 引导下假性囊肿引流术过程中断裂的导丝沿胃壁移位至皮肤的案例。由于 2 项随机对照试验（RCT）的结果显示 EUS 引导下的胰腺液体积聚引流术在定位穿刺点方面的技术成功率高于在最突出的部位进行盲穿，因此，EUS 引导下的引流术一直以来被认为是金标准。
然而，EUS 引导下的操作存在一个问题，即如何确定最佳穿刺点的位置，经典方法为将胃壁和液体积聚距离最小处定为穿刺点，但当通过前视内镜或侧视内镜应用弹性差的器械时，该穿刺点并不一定能成为最佳穿刺点。
该病例的穿刺点定于贲门的头端，由于 EUS 器械出口与囊肿位引流口的角度过小，插入囊肿切开刀和扩张球囊就已经很困难了，更何况是置入弹性更差的金属支架，角度使得导丝蜷曲、断裂并移位至液体积聚处。
故从该病例我们可以学习到，当出现本例中的只能通过小角度进入的情况时，应用弹性好的器械如塑料支架可能比应用弹性差的金属支架更为明智。内镜操作本就是一个非常复杂的技术操作，虽然存在各种操作规范以及标准，但一个好的内镜医师应在操作过程中灵活运用相关知识，进行个体化治疗，方能将操作失误导致的损失减至最小。
