不知何时开始，消化道早癌的概念在消化内科医师当中火了起来，这当然主要归功于内镜技术的突飞猛进。而大家对于这耳熟能详的「消化道早癌」的概念了解多少呢？
我曾经在会议上看到日本教授仅根据一张内镜图片就能够说出哪个部位什么特点、判断为黏膜内癌（M 癌）还是黏膜下癌（SM 癌），甚至对黏膜下浸润深度都能够进行准确的预测，受到的刺激是巨大的，而差距是无可回避的，而我们所能做的便只有努力学习、迎头赶上了。那么，我们首先从弄清楚概念开始吧。
癌前病变：概念要明确
1. 不典型增生（atypia）：主要指上皮细胞异常增生，表现为细胞大小不等，形态多样，排列紊乱，极向丧失。核大深染，核质比例增大，核形不规则，核分裂像增多（一般不见病理性核分裂像）。细胞具有一定程度异型性，但还不足以诊断为癌。根据病变程度，可分为轻度、中度和重度。
2. 异型增生（dysplasia）：指黏膜上皮和腺体的一类偏离正常的分化，形态和机能上呈异型性表现的增生性病变。也根据病变程度，分为轻度、中度及重度。
3. 上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）：是指细胞形态和组织结构上与其发源的正常组织存在不同程度的差异。分为低级别和高级别，前者相当于轻度和中度异型增生，后者相当于重度异型增生。上皮内瘤变的提出是强调这种癌前病变的本质是上皮内肿瘤的形成。
经常遇到的误区：必须要辨清
误区 1：不典型增生等于异型增生。实际上，不典型增生与异型增生的概念基本相似，但二者仍有一定的差别，不典型增生主要是指细胞层面的异常增生，而异型增生更强调肿瘤发生发展过程的异常。不典型增生的概念已逐渐被异型增生取代。
误区 2：有时见到大家应用低级别异型增生、高级别异型增生这样的表述方式，然而这种表述方式并不规范，从概念上来讲，异型增生分为轻中重度，而上皮内瘤变才有低级别、高级别的说法。低级别上皮内瘤变对应轻度及中度异型增生，而高级别上皮内瘤变则对应重度异型增生。
WHO 在 2000 年出版的国际肿瘤组织学分类中明确表示对包括结直肠在内，还有子宫颈、胃、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中肿瘤统一采用「上皮内瘤变」取代原来所用「异型增生」的名词。
不同部位消化道早癌的概念：你我都要会
1. 早期食管癌：是指浸润深度达黏膜层，不伴有淋巴结转移的食管癌。表浅型食管癌是指癌浸润至黏膜下层而不考虑有无淋巴结转移。
2. 早期胃癌：是指肿瘤的浸润局限于黏膜或者黏膜下层，无关病灶大小和淋巴结转移与否。
3. 早期结直肠癌：是指癌变组织局限于黏膜层及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。
将不同部位的概念放到一起，大家就会注意到，早期胃癌和早期结直肠癌的概念与早期食管癌的概念存在很大差异，早期食管癌强调没有淋巴结转移，而早期胃癌与早期结直肠癌则根据癌灶的浸润深度来定义，并不强调有无淋巴结转移。
那么，为什么只有早期食管癌如此强调有无淋巴结转移呢？这就要从淋巴结转移的风险说起了。食管的淋巴引流相当丰富，因此可以理解食管癌更容易发生淋巴结转移。有研究显示，当食管癌的浸润深度达到 SM1 时，淋巴结转移率可达 12%～27%，达到 SM2-SM3 时，淋巴结转移率可高达 36%～46%。
然而，越来越多的研究结果显示，或许在早期胃癌和早期结直肠癌的定义中不强调有无淋巴结转移并不合适，因为多个研究均证实早癌患者的预后与淋巴结转移率显著相关。因此，有关早癌的研究多集中于淋巴结转移的风险，旨在找出淋巴结转移高风险的相关因素，并对其进行更为精确的定义。
Saragoni L 对早期胃癌的相关研究进行了系统综述，总结出淋巴结转移的危险因素包括肿瘤大小大于 2 cm、黏膜下深层浸润、Lauren 分型为弥漫型、Kodama 分型为 PEN A 型等，最后，建议对早期胃癌的定义进行修订，建议将早期胃癌定义为局限于黏膜层以及黏膜下浅层的癌，不伴有淋巴结转移。
另外，鉴于大于 2 cm 的肿瘤淋巴结转移风险显著增加，在对早期胃癌进行定义时同时应考虑到肿瘤大小。
我非常赞同 Saragoni 的意见，早期胃癌的概念早在 1971 年由日本消化内镜协会提出，时隔将近半个世纪，随着研究的逐渐深入，早癌的概念或许真的应该更新了，不是吗？
早期癌黏膜下（SM）浸润深度的判断：图片最直观
早期食管癌与表浅型食管癌的浸润深度分类：m1 局限于黏膜上皮，m2 局限于黏膜固有层，m3 局限于黏膜肌层；sm 均等分为 sm1、sm2、sm3，如下图所示。
图 1. 早期食管癌与表浅型食管癌浸润深度示意图（图片来源：内镜诊断与鉴别诊断图谱-上消化道第 2 版，芳野纯治主编）
早期胃癌与早期结直肠癌的大体分型及浸润深度的判断方法类似，下面以早期结直肠癌为例进行讲解。
当癌仅局限于黏膜层（M）的情况下，称黏膜内癌，无淋巴结转移，通过内镜下完整切除可治愈，然而当癌浸润至黏膜下层（SM）时，根据不同的标准进行分级，分级方法主要包括相对值分级法和绝对值分级法。
相对值分级法指将黏膜下层分成 3 等分，SM1 为癌的浸润深度局限于黏膜下层的上 1/3，SM2 为癌的浸润深度达黏膜下层的中 1/3，SM3 则为癌的浸润深度达黏膜下层的下 1/3。
上述方法虽简便可行，但鉴于内镜治疗无法获取固有肌层，不能准确地将黏膜下层分为 3 等分。为此，日本结肠癌研究协会提出绝对值分级法，即根据 SM 浸润深度的绝对值来进行分级，大量 SM 癌的数据显示，浸润深度<1000μm 的情况下不存在淋巴结转移，故以此为界限来进行浸润深度的分层。
而早期胃癌不同与早期结直肠癌的是，SM 浸润深度<500μm 时，淋巴结转移的风险小，因此，早期胃癌以 500μm 为界限来区分 SM 浸润深度。
图 2. 早期结直肠癌 SM 浸润深度示意图（图片来源：内镜诊断与鉴别诊断图谱-下消化道第 2 版，多田正大主编）
读到这里，不知大家是否对消化道早癌加深了理解，如果大家对消化道早癌的内容感兴趣，我们将继续推出消化道早癌系列，与大家共勉。
