我国是食管癌高发国家之一，每年新发病例数超过 22 万例，死亡约 20 万例。据 2009 年《中国肿瘤登记年报》数据显示，食管癌是继胃癌、结直肠癌和肝癌后最常见的消化道肿瘤。我国食管癌以鳞癌为主，超过 90%，鳞癌新发病例数约占世界的 53%，腺癌则占 18%。
超过 90% 的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，5 年生存率不足 20%。早期食管癌通常经内镜下治疗即可根治，疗效与外科手术相当，且具有创伤小、恢复快的优势，5 年生存率可超过 95%。
食管肿瘤筛查
该共识提到：符合第 1 项和 2〜6 项中任一项者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象。（1）年龄超过 40 岁；（2）来自食管癌高发区；（3）有上消化道症状；（4）有食管癌家族史；（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者；（6）具有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鱗癌等）。
内镜下病理活组织检查（以下简称活检）是目前诊断早期食管癌的金标准。内镜下可直观地观察食管黏膜改变，并可结合染色、放大等方法评估病灶性质、部位、边界和范围，一步到位地完成筛查和早期诊断。
内镜下食管黏膜碘染色结合指示性活检已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段。早期食管癌内镜筛查流程见图 1。
图 1 早期食管癌筛查及内镜精查流程图（注：SM1 为病变浸润黏膜下层上 1/3；SM2 为病变浸润黏膜下层中 1/3）
内镜精查
1. 检查前准备
（1）检查前应取得知情同意，告知患者注意事项，消除患者的恐惧感，按要求禁食、禁水。
（2）检查前可给予患者黏液祛除剂、祛泡剂、局部麻醉药物等，有条件的单位可使用静脉镇静或麻醉。
2. 内镜检查过程
（1）患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。进镜过程中仔细观察黏膜色泽、光滑度、蠕动及内腔的形状等。及时冲洗黏液、唾液或气泡。如发现病变需摄片并详细记录其具体部位、范围及形态。
（2）保证内镜图片数量和质量：国内学者较为推荐的摄影法认为完整观察上消化道应留图 40 张。观察食管时每隔 5 cm 至少摄片 1 张，病灶处另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。
3. 内镜检查技术
（1）普通白光内镜：食管黏膜病灶可表现为红区、糜烂灶、斑块、结节、黏膜粗糙、局部黏膜上皮增厚。内镜医师应提高对上述特征的认识，注意观察黏膜的细微变化，锁定可疑区域是开展后续精查的基础。
（2）色素内镜：利用染料使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，可清晰显示病灶范围，并指导指示性活检。最常用染料为碘液，可选染料还包括甲苯胺蓝等，可单一染色，也可联合使用。
（3）电子染色内镜：通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，突出病变特征，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及耗时长等不足。电子染色内镜和白光内镜之间可反复切换，操作更为简便。
窄带成像技术（NBI）已广泛应用于临床，在食管鳞癌筛查和诊断方面有独特优势。智能电子分光技术（FICE）可进行多种光谱组合，从而获得不同黏膜病变的最佳图像。智能电子染色内镜技术（IScan）在表面增强、对比度、色调处理方面有了很大提升。蓝激光成像技术（BLI）可得到更大的景深并保证亮度。上述技术的应用尚需深人研究。
（4）放大内镜（magnifying endoscopy）：可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，进而观察黏膜结构和微血管形态的细微变化，与电子染色内镜结合可使显示更为清楚，进一步提高早期食管癌诊断的准确性。
（5）共聚焦激光显微内镜（CLE）：可将组织放大 1000 倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，实时提供早期食管癌的组织学成像且精确度较高，实现「光学活检」的效果。
（6）自发突光内镜（AFI）：AFI 可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异，从而加以区分。早期食管癌的内镜精查应以普通白光内镜检查为基础，有条件的单位可结合染色及其他内镜技术进一步突显其内镜下表现，了解病变范围和层次等，指导治疗方案的选择。早期食管癌内镜精查流程详见图 1。
4. 早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次
（1）早期食管癌及癌前病变的内镜下分型：一般采用巴黎分型标准。
（2）病变层次分类：病变局限于上皮内（EP），未突破基底膜，为 Ml（原位癌/重度异型增生）。黏膜内癌分为 M2 和 M3；M2 指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层（LPM）；M3 指病变浸润黏膜肌层（MM）。黏膜下癌根据其浸润深度可分为 SMI、SM2、SM3，即病变分别浸润黏膜下层上 1/3、中 1/3 及下 1/3。对于内镜下切除的食管鱗癌标本，以 200 作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值。
内镜下形态与病变层次：黏膜内癌通常表现为 0～Ⅱb 型、0～Ⅱa 型及 0～Ⅱc，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为 0～Ⅰ型及 0～Ⅱ型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。
5. 活检病理
参见《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）》。提倡应用色素内镜、新型内镜技术进行指示性活检。与术后病理相比，活检病理存在一定比例的诊断误差，经评估后必要时可行内镜下诊断性切除。
术前评估
1. 评估方法
准确的术前评估是选择合理的治疗方式和评估预后的先决条件。判断肿瘤范围主要借助色素内镜和电子染色内镜，对病变层次的评估则主要依靠超声内镜、食管上皮乳头内毛细血管襻（IPCL）分型、病变内镜下形态等信息，但目前缺乏统一的标准，诊断结果易受操作者经验水平的影响，准确评估仍依靠切除标本的病理诊断。
（1）超声内镜（endoscopic ultrasound）：超声内镜可清楚显示病变浸润深度及其与邻近脏器的关系，但对浸润深度的诊断易受病变大小及部位的影响。超声内镜诊断淋巴结转移的敏感度高于 CT，但由于超声波穿透力有限，所以难以用于远处转移的评估。
（2）食管病变微血管结构：NBI 联合放大内镜可清楚显示 IPCL 的形态变化。最常用的分型为井上晴洋分型，另有表浅型食管病变微细血管分型（MVP）。日本食道学会结合二者提出了更为简洁的新标准，初步研究发现其评估表浅食管鱗癌浸润深度的准确度可达 90%。
（3）影像学检查：CT 是术前评估最常用的影像学手段，常用于明确有无远处转移及转移部位，也可辅助超声内镜评估淋巴结转移状态。MRI 对食管癌 TNM 分期的诊断效能与 C 丁相当，但扫描时间长，易受心脏、大血管搏动及呼吸运动影响产生伪影；正电子发射计算机断层显像（PET～CT）在检测远处转移方面具有明显优势，但对早期食管癌的诊断价值有限。
考虑到成本效益，推荐应用超声内镜等内镜技术联合增强 CT 获得病变层次、淋巴结转移及远处转移的信息，完善食管癌的术前分期。电子染色内镜联合放大内镜是较有潜力的术前评估方式，对其的深入研究有待开展。
2. 病理分型标准及临床处理原则
参照维也纳消化道上皮肿瘤病理分型标准，根据内镜和病理诊断，选择不同的处理方式。
内镜下切除治疗
1. 治疗原则
原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。
2. 内镜下切除术
早期食管癌常用的内镜下切除技术包括内镜下黏膜切除术（EMR）、多环套扎黏膜切除术（MBM）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等。
EMR
（1）方法：常用技术包括传统的黏膜下注射～抬举～切除法及由此演变而来的透明帽法（EMR with transparent cap，EMRC）、套扎法（EMR with ligation，EMRL）、分片黏膜切除术（endoscopy piecemeal mucosalresection，EPMR）等。上述技术基本原理相同，多是先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离，然后采用不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。
EMRC 是利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引，再行圈套切除，对操作技术要求不高，并发症少，但可切除的病变大小受透明帽的限制。EMRL 是先对病变进行套扎以阻断血流并形成亚蒂，再行切除，出血较少，视野清晰。EPMR 用于传统 EMR 不能一次完整切除的较大病灶，将病灶分块切除，但难以评估根治效果，且易导致病变局部残留或复发。
（2）疗效：国外文献报道，EMR 可根除 57.9%～78.3% 的 T1a 期食管癌和癌前病变，整块切除率达 46.0%～78.6%。国内 EMR 治疗早期食管癌及其癌前病变整块切除率为 1%～84.5%，完全切除率为 44.8%～100%。
MBM
MBM 是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术。与 EMR 相比，具有无需行黏膜下注射、耗时短、成本低、安全高效的优点，便于在基层推广，但应注意规范化操作，避免病变残留。
ESD
（1）操作步骤：标记；黏膜下注射；环周切开黏膜；黏膜下剥离，一次完整切除病灶；创面处理。国内学者对经典 ESD 技术进行改进，发明了隧道式黏膜剥离技术，简化了操作步骤，是治疗大面积食管病变的理想方法。
（2）疗效：早期食管癌 ESD 治疗在日本开展较多，其整块切除率约 93%～100%，完全切除率达 88% 以上。国内 ESD 整块切除率为 80%〜100%，完全切除率为 74%～100%。
3. 适应证和禁忌证
内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的食管癌病变。但国内尚无统一规范的内镜下切除适应证，多以参考日本指南为主。
目前，国内较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1、M2）； 食管黏膜重度异型增生。相对适应证：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层（M3、SM1），未发现淋巴结转移的临床证据；大于 3/4 环周的病变可视为相对适应证，应向患者充分告知术后狭窄等风险。
禁忌证：明确发生淋巴结转移的病变，病变浸润至黏膜下深层，一般情况差、无法耐受内镜手术者。相对禁忌证：非抬举征阳性；伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术；术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者拒绝或不适合外科手术者。
4. 围手术期处理
1. 术前准备：评估患者全身状况，排除麻醉及内镜下治疗禁忌证。凝血功能检查有异常者，予以纠正后再行治疗。服用抗凝药者术前酌情停药 5〜7d，必要时请相关学科协助处理。向患者及家属告知手术相关事项，签署知情同意书。所有患者行心电监护，术前予肌内注射地西泮和解痉药。如需要可应用静脉镇静或麻醉。
2. 术后处理：术后第 1 天禁食，监测生命体征，观察有无头颈胸部皮下气肿，进行必要的实验室和影像学检查；如无异常，术后第 2 天可进全流食，后连续 3d 软食，再逐渐恢复正常饮食。
（1）术后用药：
首先，使用抗菌药物。对于切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者，可以考虑预防性使用抗菌药物。参考卫生部抗菌药物使用原则，应选用第一代或第二代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。术后用药一般不超过 72 h，可酌情延长。
其次，保护创面及止血。术后可予 PPI 或 H2 受体拮抗剂 4〜6 周，有反酸病史或 GERD 样症状的患者需足量、持续 PPI 治疗。必要时可加用黏膜保护剂及酌情使用止血药物。
（2）术后标本处理：
参见《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）》。
（3）术后追加治疗（外科手术/放射治疗/化学治疗）的指征：黏膜下浸润深度>200 淋巴管血管浸润阳性；低分化或未分化癌；垂直切缘阳性。另外，需结合患者一般情况和意愿综合考虑。
5. 操作相关并发症及处理
食管早期癌及癌前病变内镜下切除术后的并发症主要包括出血、穿孔、术后狭窄、感染等。
（1）出血
术中出血指术中需要止血治疗的局部创面出血；术后迟发性出血指术后 30d 内出现呕血、黑便等征象，Hb 下降超过 20 g/U。发生率及危险因素：国外食管 EMR 相关出血率可达 2%，ESD 术中出血常见，术后迟发出血率不足 1%。
国内 EMR 术中出血率为 1.52%～11.70%，迟发性出血率为 0～7.04%。ESD 术中出血率为 22.9%〜59.6%，迟发性出血率为 0～4.88%AMR 出血受病变大小及所用电切模式影响。ESD 出血可能与病变部位、大小、类型、剥离层次、血管分布、操作者的熟练程度等相关。
处理方法：术中少量渗血，可予内镜下喷洒肾上腺素 0.9%NaCl 溶液，而大量渗血则可选用黏膜下注射肾上腺素 0.9%NaCl 溶液、氩离子凝固术、热活检钳钳夹或止血夹夹闭止血。黏膜下注射液中加入肾上腺素、术中对可疑血管进行电凝、病变切除后预凝可见血管有助于预防出血。术后出血相对少见，若患者血流动力学稳定，一般保守治疗即可；若保守治疗效果不理想，则需急诊内镜处理，极少需要手术干预。术后酌情应用止血药和抗酸剂也可预防出血。
（2）穿孔
术中穿孔可及时发现。术后出现头颈胸部皮下气肿等穿孔征象，腹部 X 线平片或 CT 发现纵隔气体等，应考虑术后穿孔。
发生率及危险因素：国外 EMR 穿孔率不超过 2%，ESD 穿孔率 2%～10%。国内 EMR 穿孔率 <6.3%，ESD 穿孔率为 0〜11.5%。ESD 穿孔与操作者经验、病变部位及大小、病变处有无溃疡形成、创面肌层暴露等相关。严格掌握适应证、充分的黏膜下注射、选用合适的器械、操作中使用 CO2 气体并及时抽吸消化道内气体及预防性夹闭肌层破损有助预防穿孔发生。
处理方法：术中发现穿孔，后续操作应减少注气注水，切除结束后及时夹闭，术后予禁食、胃肠减压、静脉使用抗生素及支持治疗等多可恢复。并发气胸时，应行负压引流。内镜下夹闭失败或穿孔较大无法夹闭时，可考虑外科手术。隐性穿孔保守治疗多可恢复。
（3）食管狭窄
指内镜切除术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄，常伴有不同程度的吞咽困难，多在术后 1 个月出现。
发生率及危险因素：病变大小、浸润深度及创面环周比例和纵向长度与食管内镜切除术后狭窄相关。大于 3/4 环周的病变内镜切除术后狭窄发生率为 88%～100%。
处理方法：内镜下食管扩张术是最常规的治疗方法，也可作为狭窄高危病例的预防措施。支架置人可作为难治性病例的选择，糖皮质激素也可用于术后狭窄的防治，但最佳方案有待探索。细胞补片等再生医学技术尚处研究阶段。
6. 内镜切除术后随访
（1）术后残留与复发：表浅型食管鳞癌 ESD 术后切缘阳性率为 11.4%，肿瘤越大、浸润越深者切缘阳性风险越大。Meta 分析发现，ESD 局部复发率明显低于 EMR。国内 EMR 术后局部复发率为 0〜15.3%，ESD 术后则为 0〜9.4%。复发可能与 EMR 方式、EMR 分片数、病变部位、浸润深度、操作是否规范及食管癌家族史有关。
（2）残留与复发的预防和处理：病变切除后应仔细检查创面，可结合染色内镜观察。发现残留应及时进行处理。局部残留和复发的病变多可通过内镜下治疗清除，内镜下治疗失败者可追加手术或放射、化学疗法。
（3）随访：术后 3、6 和 12 个月各复查 1 次内镜，若无残留复发，此后每年 1 次内镜复查。随访时应结合染色和（或）放大内镜检查，发现阳性或可疑病灶行指币性活检及病理诊断。肿瘤标志物和相关影像学检查亦不可忽视，同时应警惕异时多原发食管鳞癌和第二原发癌（如头颈部鱗癌、胃癌等）。
内镜下非切除治疗
（1）内镜下非切除治疗方法包括射频消融术 （RFA）、光动力疗法（PDT）、氩离子凝固术（APC）、激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等。这些技术既可单独使用，也可与内镜切除术联合应用。
RFA 在多发、病变较长或累及食管全周病变的治疗中具有明显优势，穿孔和术后狭窄发生率低。初步研究提示，RFA 可用于 Hb 型病变，且活检证实为中度和（或）重度异型增生或局限于 M2 层的中～高分化鱗癌。
PDT 可用于处理大面积早期多灶病变，应注意光敏反应、穿孔、术后狭窄等不良事件。
APC 是一种非接触性热凝固方法，可有效处理食管癌前病变，应用于早期癌需严格掌握适应证。非切除治疗不能获得组织标本进行病理学评估，无法明确肿瘤是否根除，因此治疗后需密切随访，长期疗效还有待进一步探索。
早期食管癌内镜治疗流程详见图 2。
图 2 早期食管癌内镜治疗流程（注：EP 为上皮内；LPM 为黏膜固有层；M1 为病变局限在上皮层；M2 为病变局限在黏膜固有层；M3 为病变浸润黏膜肌层；SM1 为病变浸润黏膜下层上 1/3；SM2 为病变浸润黏膜下层中 1/3；ESD 为内镜黏膜下剥离术；EMR 为内镜下黏膜切除术；MBM 为多环套扎黏膜切除术；RFA 为射频消融术。虚线箭头代表应权衡风险酌情选择）
早期食管腺癌
腺癌在我国食管癌中所占比例小，约为 1.2%～6.5%。吸烟、有症状的 GERD、Barrett 食管、肥胖等与食管腺癌的发生密切相关。内镜检查联合病理活检是早期食管腺癌的重要诊断方法。色素内镜、电子染色内镜、共聚焦内镜及自发荧光内镜等在早期食管腺癌的诊断中亦各有优势。早期食管腺癌的内镜下分型一般采用巴黎分型。
表浅型食管腺癌内镜切除可获良好预后。与鳞癌相比，RFA 在早期食管腺癌及 Barrett 食管伴异型增生的治疗中应用更加成熟。在伴有异型增生的 Barrett 食管治疗中，RFA 与 EMR 疗效相当，且术后狭窄率更低。EMR 术后辅助 RFA 治疗可以在切除 Barrett 病灶后对周围可疑区域进行预防性处理，从而显著降低复发率和癌变率，长期完全缓解率可达 95%。
文章摘自：《中华消化杂志》2015 年 5 月第 35 卷第 5 期
由中华医学会消化内镜学分会 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织编写
