胃肠印戒细胞癌是一种高度恶性的腺癌，因肿瘤细胞在镜下表现类似于「印戒」而得名，具有侵袭力强、病程进展快及恶性程度高等特点。IgG4 相关性胆管炎（IAC）是以 IgG4 升高为特征的自身免疫性疾病，可同时累及单个或多个器官及组织，其主要临床及影像学表现分别为黄疸和胆管壁增厚，对糖皮质激素治疗反应良好。
上述两种疾病看似风马牛不相及，但两者相遇将会迸发出怎样的火花呢？近日，来自美国密歇根大学医学部的 Kerdsirichairat 等报道了 1 例表现为 IAC 的印戒细胞癌病例，文章发表在近期的 Gastroenterology 杂志上。
病例介绍
患者男性，75 岁，因「黄疸伴右上腹痛 3 周」入院。
体格检查：无发热；轻度右上腹压痛，Murhpy 征阴性。实验室检查：谷草转氨酶为 142U/L，谷丙转氨酶为 142 U/L，碱性磷酸酶为 461U/L，间接胆红素为 3.5 mg/dL，总胆红素为 9.3 mg/dL。
磁共振胰胆管造影术（MRCP）显示：肝内胆管扩张伴右肝管狭窄；肝总管近端和胆总管中段不可见，动脉期有轻度强化。（图 1A，箭头所指为右肝管狭窄）。进一步检查发现 CA19-9 及 γ-免疫球蛋白亚类正常，CA-125 水平为 125U/mL（正常值为 0～30U/mL）。超声内镜检查结果显示：肝外胆管显著增厚，无明显肿块型病变。
内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）显示：远端胆管细小（图 1B），约 4 mm；自胆总管上段开始至右肝管处的胆管出现弥漫性狭窄；左侧胆管系统轻度扩张。随后，应用塑料支架对患者胆管狭窄处进行治疗（图 1C）。壶腹部和胆管活检发现大量 IgG4 阳性的浆细胞（每高倍视野 30 个）。此时，考虑患者诊断为 IAC，并应用糖皮质激素治疗。
在进行 ERCP 后第 10 天，患者出现严重恶心呕吐，但实验室检查与前次相比改变不大。ERCP 和食管胃十二指肠内镜结果显示十二指肠球部和降部远端狭窄。胆管和十二指肠活检结果显示：非特异性炎症，无肿瘤相关改变。
在进行 ERCP 后第 4 周，患者出现严重的幽门梗阻相关临床症状。腹部 CT 结果显示：胃窦处有一 3.7×2.6 cm 的边界不清的肿块型病变（图 E 箭头）。
图 1 A 为 MRCP，可见右肝管狭窄；B 为 ERCP 影像，可见远端胆管显著狭窄；C 为放置塑料胆管支架所见；D 为胆管组织学检查结果；E 为腹部 CT 影像，胃窦部可见边界不清的肿块型病变
病例讨论
患者的诊断为「胃十二指肠印戒细胞癌」，同时表现为 IAC。
复查 ERCP 和超声内镜，发现幽门窦壁增厚，近端十二指肠无明显肿块，胆管弥漫性狭窄（右肝管处尤其明显），左侧胆管系统显著扩张。十二指肠活检最终诊断为低分化的印戒细胞癌（图 F、G，红圈所示）。初次就诊 2 月后，患者出现新发的明显的胸腔积液和腹水，腹水细胞学检查结果为腺癌。随后，患者在院内死亡。
图 2 F 和 G 均为十二指肠活检结果，红圈示印戒细胞
IAC 是一种新近确定的胆管病变及 IgG4 相关疾病，其特点是 IgG4 阳性的浆细胞大量浸润和胆管壁大范围纤维化。之前有研究提出， IAC 的诊断性组织学改变应为胆管活检显示黏膜大量 IgG4 阳性浆细胞浸润（每高倍视野＞10 个）且无肿瘤细胞。
然而，最近的研究结果显示在癌症进程（特别是肝外胆管细胞癌）中的癌巢内及周围也可发现 IgG4 阳性的浆细胞。因此，出现 IgG4 阳性细胞并不是 IAC 的标志性病理改变。迄今为止，在癌症进程中发现 IgG4 阳性的细胞的意义和机制未明。有研究发现肿瘤细胞可以通过直接或间接地产生 IL-10 诱导 IgG4 阳性细胞的产生。
在诊断 IAC 的过程中 ERCP 的作用仍然有限，其敏感性较低（42%～51%），而特异性较高（88%～90%）。根据之前的文献报道，相对于原发性硬化性胆管炎而言，远端胆总管狭窄和节段性或长节段的胆管狭窄伴狭窄前扩张较常见于 IAC。
总结而言，此病例为 1 例胃十二指肠印戒细胞癌，但在内镜下和组织学上却表现为 IAC。印戒细胞癌和 IAC 两种疾病可以共存，在此病例中后者可能继发于前者所致的免疫失调。因此，在临床诊断过程中，我们应该由表及里的分析患者的病情，注意寻找病因，才不至于误诊、漏诊。
