肠壁内血肿常由血液系统疾病和抗凝药使用过度所致，其症状与血肿发生部位有关，常表现为腹痛和急性肠梗阻，治疗方式主要是保守治疗。近日，来自中国台湾彰化县建国科技大学彰化基督教医院的 Wu 等报道了 1 例腹痛病例，究其原因，竟是抗凝过度所致的肠壁内出血，文章发表在近期的 Gastroenterology 杂志上。
病例介绍
患者为 77 岁老年男性，患有房颤，因「腹痛加重 1 天」入院。曾在 6 个月前有相似症状，诊断为肠系膜缺血。第一次发病后，患者一直接受抗凝治疗。
体格检查示：眼结膜轻度苍白；肠鸣音减弱；下腹部轻度肌紧张。
实验室检查示：肝肾功能正常；白细胞计数正常，轻度贫血（血红蛋白 10.2 g/dL）。凝血功能结果显示：凝血酶原时间 ＞160s（正常值为 9.9～12s）。
床旁腹部超声结果如图 1A 及视频 1 所示；腹部 CT 检查结果如图 1B 所示。
图 1. A 为住院前超声影像；B 为住院前腹部 CT 影像
视频 1
那么，问题来了，根据超声和 CT 影像，你发现了什么？
病例讨论
腹部超声结果发现：小肠壁增厚伴有轻度腹水（图 1A）。微血管超声成像结果显示：肠壁内出现血团块（视频 1）。腹部 CT 结果显示：肠系膜血管未受损；长节段小肠肠壁增厚至 2 cm，均支持肠壁内血肿的诊断（图 1B）。
随后患者住院，纠正患者出血倾向以及行肠外营养治疗。5 天后，患者腹痛缓解。内镜结果显示：空肠有斑片状瘀斑（图 2C，视频 2）。内镜超声结果显示：粘膜下出血缓解（图 2D）。住院第 7 天，患者恢复正常饮食，第 11 天出院。出院后，患者继续进行纠正凝血功能障碍。
图 2. A 为住院 5 天时内镜下所见；B 为住院 5 天内镜超声影像
视频 2
在临床急诊中，相对于心功能正常伴有房颤的患者出现急性腹痛的确诊是一项巨大的挑战。肠壁的自发性出血相当罕见，常出现于伴有出血倾向的患者（如血友病以及接受抗凝治疗的患者）。
自发性小肠壁内血肿有三个重要的特征：华法林使用过量、小肠壁周径增厚及肠梗阻。腹部 CT 扫描常出现长节段均匀增厚的肠壁（表现为高密度影），即所谓的「硬币堆叠征」、「假肾征象」和「弹簧征」等。治疗多为纠正凝血功能的保守治疗。
肠壁内血肿是一种较罕见的疾病，常表现为急性腹痛，若未行 CT 检查，则很可能误诊为其他疾病，从而错误地进行手术治疗。因此，在临床诊疗过程中，需紧密结合患者病史，详细了解 CT 等影像学检查手段，才能正确诊断和治疗肠壁内血肿。
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