转移性或局部晚期胃癌患者建议进行姑息性治疗，包括系统性治疗、支持治疗或临床试验。当患者体力状况（PS）≤ 2 且可耐受药物毒性时可予化疗。胃癌的化疗药物主要以氟嘧啶、铂类、紫杉烷为主，晚期胃癌推荐联合使用基于氟嘧啶与紫杉烷的治疗方案。
一线治疗
NCCN 推荐首选两药方案，三药方案由于毒性较大，使用前要评估患者的 PS 并定期监测患者对药物毒性的耐受状况。
1. 优选方案
推荐级别最高的方案包括：DCF（多西他赛 D、顺铂 C 与氟尿嘧啶 F）、ECF（表柔比星 E、顺铂与氟尿嘧啶）、ECF 改良方案、氟尿嘧啶与伊立替康（CPT-11）、氟嘧啶与顺铂。
化疗方案 | 剂量（mg/m2） | 途径 | 用药时间 | 用药周期（一个周期） | |
1. DCF | 多西他赛 | 75 | IV | d1 | 28 天 |
顺铂 | 75 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 750 | IV | d1～5（持续 24 h） | ||
（）DCF 改良-1 | 多西他赛 | 40 | IV | d1 | 14 天 |
亚叶酸 | 400 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 400 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 1000 | IV | d1,2（持续 24 h） | ||
顺铂 | 40 | IV | d3 | ||
（3）DCF 改良-2 | 多西他赛 | 50 | IV | d1 | 14 天 |
奥沙利铂 | 85 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 1200 | IV | d1,2（持续 24 h） | ||
（4）DCF 改良-3 | 多西他赛 | 75 | IV | d1 | 21 天 |
卡铂 | AUC = 6 | IV | d2 | ||
氟尿嘧啶 | 1200 | IV | d1～3（持续 24 h） | ||
（5）ECF | 表柔比星 | 50 | IV | d1 | 21 天 |
顺铂 | 60 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 200 | IV | d1～21（持续 24 h） | ||
（6）ECF 改良-1 | 表柔比星 | 50 | IV | d1 | 21 天 |
奥沙利铂 | 130 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 200 | IV | d1～21（持续 24 h） | ||
（7）ECF 改良-2 | 表柔比星 | 50 | IV | d1 | 21 天 |
顺铂 | 60 | IV | d1 | ||
卡倍他滨 | 625 | O | d1～21 天（BID） | ||
（8）ECF 改良-3 | 表柔比星 | 50 | IV | d1 | 21 天 |
奥沙利铂 | 130 | IV | d1 | ||
卡倍他滨 | 625 | O | d1～21 天（BID） | ||
（9）氟尿嘧啶与伊立替康 | 伊立替康 | 180 | IV | d1 | 14 天 |
亚叶酸 | 400 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 400 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 1200 | IV | d1,2 天（持续 24 h） | ||
（10）氟嘧啶与顺铂-1 | 顺铂 | 75～100 | IV | d1 | 28 天 |
氟尿嘧啶 | 750～1000 | IV | d1～4（持续 24 h） | ||
（11）氟嘧啶与顺铂-2 | 顺铂 | 50 | IV | d1 | 14 天 |
亚叶酸 | 200 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 2000 | IV | d1（持续 24 h） | ||
（12）氟嘧啶与顺铂-3 | 顺铂 | 80 | IV | d1 | 21 天 |
卡倍他滨 | 1000 | O | d1～14（BID） | ||
（13）氟嘧啶与奥沙利铂-1 | 奥沙利铂 | 85 | IV | d1 | 14 天 |
亚叶酸 | 400 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 400 | IVP | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 1200 | IV | d 1,2 天（持续 24 h） | ||
（14）氟嘧啶与奥沙利铂-2 | 奥沙利铂 | 85 | IV | d1 | 14 天 |
亚叶酸 | 200 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 2600 | IV | d1（持续 24 h） | ||
（15）氟嘧啶与奥沙利铂-3 | 卡倍他滨 | 1000 | O | d1～14（BID） | 21 天 |
奥沙利铂 | 130 | IV | d1 |
2. 备选方案
推荐级别不如优选方案，可选方案包括：紫杉醇与顺铂或卡铂、多西他赛与顺铂、多西他赛与伊立替康、氟嘧啶、多西他赛、特素。
化疗方案 | 剂量（mg/m2） | 途径 | 用药时间 | 用药周期（一个周期） | |
（1）紫杉醇与铂类-1 | 紫杉醇 | 135～200 | IV | d1 | 21 天 |
顺铂 | 75 | IV | d2 | ||
（2）特素与铂类-2 | 紫杉醇 | 90 | IV | d1 | 14 天 |
顺铂 | 50 | IV | d1 | ||
（3）特素与铂类-3 | 紫杉醇 | 200 | IV | d1 | 21 天 |
卡铂 | AUC = 5 | IV | d1 | ||
（4）多西他赛与顺铂 | 多西他赛 | 70～85 | IV | d1 | 21 天 |
顺铂 | 70～75 | IV | d1 | ||
（5）多西他赛与伊立替康 | 多西他赛 | 35 | IV | d1～8 | 21 天 |
伊立替康 | 50 | IV | d1～8 | ||
（6）氟嘧啶-1 | 亚叶酸 | 400 | IV | d1 | 14 天 |
氟尿嘧啶 | 400 | IVP | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 1200 | IV | d1,2（持续 24 h） | ||
（7）氟嘧啶-2 | 氟尿嘧啶 | 800 | IV | d1～5 天（持续 24 h） | 28 天 |
（8）氟嘧啶-3 | 卡倍他滨 | 1000～1250 | O | d1～14（BID） | 21 天 |
（9）紫杉烷-1 | 多西他赛 | 75～100 | IV | d1 | 21 天 |
（10）紫杉烷-2 | 紫杉醇 | 135～250 | IV | d1 | 21 天 |
（11）紫杉烷-3 | 紫杉醇 | 80 | IV | d1（每周） | 28 天 |
对于 HER2 阳性患者可将靶向治疗药物赫赛汀加入一线治疗，有两种用法：
（1）化疗第一轮第 1 天 8 mg/kg 静注，之后每 21 天静注 6 mg/kg
（2）化疗第一轮第 1 天 6 mg/kg 静注，之后每 14 天静注 4 mg/kg
但不推荐 IHC 肿瘤评分 0 或 1+的患者使用赫赛汀，且不建议赫赛汀与蒽环类药物联用。
二线治疗
二线方案的选择需要综合考虑既往治疗及患者的 PS。
1. 优选方案
推荐方案包括：雷莫芦单抗与特素、多西他赛、特素、伊立替康、雷莫芦单抗。
化疗方案 | 剂量（mg/m2） | 途径 | 用药时间 | 用药周期（一个周期） | |
（1）雷莫芦单抗与特素 | 雷莫芦单抗 | 8 mg/kg | IV | d1,15 | 28 天 |
紫杉醇 | 80 | IV | d1,8,15 | ||
（2）紫杉烷-1 | 多西他赛 | 75～100 | IV | d1 | 21 天 |
紫杉醇 | 135～250 | IV | d1 | 21 天 | |
（3）紫杉烷-2 | 紫杉醇 | 80 | IV | d1（每周） | 28 天 |
（4）紫杉烷-3 | 紫杉醇 | 80 | IV | d1,8,15 | 28 天 |
（5）伊立替康-1 | 伊立替康 | 250～350 | IV | d1 | 21 天 |
（6）伊立替康-2 | 伊立替康 | 150～180 | IV | d1 | 14 天 |
（7）伊立替康-3 | 伊立替康 | 125 | IV | d1,8 | 21 天 |
（8）雷莫芦单抗 | 雷莫芦单抗 | 8 mg/kg | IV | d1 | 14 天 |
2. 备选方案
可选方案包括：伊立替康与顺铂、伊立替康与氟嘧啶、特素与伊立替康。
化疗方案 | 剂量（mg/m2） | 途径 | 用药时间 | 用药周期 | |
（1）伊立替康与顺铂 | 伊立替康 | 65 | IV | d1,8 | 21 天 |
顺铂 | 25～30 | IV | d1,8 | ||
（2）伊立替康与氟嘧啶-1 | 伊立替康 | 250 | IV | d1 | 21 天 |
卡倍他滨 | 1000 | O | d1～14（BID） | ||
（3）伊立替康与氟嘧啶-2 | 伊立替康 | 180 | IV | d1 | 14 天 |
亚叶酸 | 400 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 400 | IVP | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 1200 | IV | d1,2（持续 24 h） | ||
（4）多西他赛与伊立替康 | 多西他赛 | 35 | IV | d1,8 | 21 天 |
伊立替康 | 50 | IV | d1,8 |
3. 可替代方案
可选方案包括：丝裂霉素与伊立替康、丝裂霉素与氟尿嘧啶。
化疗方案 | 剂量（mg/m2） | 途径 | 用药时间 | 用药周期 | |
（1）丝裂霉素与伊立替康-1 | 丝裂霉素 | 6 | IV | d1 | 28 天 |
伊立替康 | 125 | IV | d2,9 | ||
（2）丝裂霉素与伊立替康-2 | 伊立替康 | 150 | IV | d1,15 | 28 天 |
丝裂霉素 | 8 | IV | d1 | ||
（3）丝裂霉素与伊立替康-3 | 伊立替康 | 125 | IV | d1 | 14 天 |
丝裂霉素 | 5 | IV | d1 | ||
（4）丝裂霉素、亚叶酸与氟尿嘧啶 | 丝裂霉素 | 10 | IV | d1,22 | 化疗 6 周，休息 2 周 |
亚叶酸 | 500 | IV | d1 | ||
氟尿嘧啶 | 2600 | IV | d1（持续 24 h）（前 6 周） |
临床实践中可根据实际情况调配药物组合，氟尿嘧啶与卡倍他滨、顺铂与奥沙利铂可交替使用。
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