淋巴瘤是起源于淋巴系统的恶性肿瘤，临床常表现为局部或全身的无痛性淋巴结肿大伴发热、消瘦、瘙痒等全身症状，淋巴瘤亦可发生于消化道，表现形式多样。近期，来自瑞士巴塞尔的 Länggasse 病理研究所的 Lötscher 等报道了 1 例胃淋巴瘤病例，在线发表于近期的 Gastroenterology 杂志上，一起来学习。
病例介绍
患者 48 岁，因贫血行胃镜和结肠镜检查。既往预激综合征病史。胃镜检查示：胃窦处粘膜下 2×4 cm 肿物，中央凹陷（图 1 A）。通过超声内镜和 MRI 检查发现粘膜下肿物更为明显，肿物局限于胃窦壁，未侵犯固有肌层。
随后行内镜黏膜下剥离术（ESD) 进行整块切除（图 1 B）。术后监护 4 天，未出现并发症。同时予补铁治疗，数天后贫血和铁缺乏症状完全缓解。
术后病理标本大体检查结果显示：边界清楚、质地偏硬的粘膜下肿块（最大处为 2.5 cm），横切面为灰白色，外覆一层正常表现的胃粘膜。组织学检查显示：粘膜下异位淋巴结，伴非典型淋巴细胞群浸润（图 1 C）；外覆粘膜组织正常，无急慢性胃炎征象。
图 1.A 为内镜检查图片，发现粘膜下肿块，中央凹陷；B 为内镜黏膜下剥离术中所见；C 为组织学检查所见，提示粘膜下异位淋巴结伴非典型淋巴细胞群浸润。
病例讨论
该患者的诊断为：结内边缘区 B 细胞淋巴瘤。
病理组织切片发现粘膜下胃淋巴结异常增大，滤泡间区有结内边缘区 B 细胞淋巴瘤浸润。中倍镜和高倍镜下显示：滤泡间区、边缘区及整个淋巴窦充满小 B 细胞，其中混有生发中心母细胞样细胞（图 2 D、E）。免疫组化示细胞膜 CD20 强阳性，提示为 B 细胞来源（图 2 F）。
图 2.D、E 分别为中倍镜和高倍镜下组织学检查所见；F 为免疫组化检查显示细胞膜 CD20 强阳性。
临床上报道的胃淋巴瘤有很多种，分为原发性和继发性淋巴瘤。结外黏膜相关淋巴组织边缘区 B 细胞淋巴瘤（MALT 淋巴瘤）是最常见的原发性胃淋巴瘤，占所有原发性胃淋巴瘤的 50%。边缘区淋巴瘤为惰性 B 细胞非霍奇金淋巴瘤，分为 3 型：MALT 淋巴瘤、脾边缘区 B 细胞淋巴瘤和结内边缘区 B 细胞淋巴瘤。
MALT 淋巴瘤见于多种黏膜相关淋巴组织，最常见于胃肠道。累及的其他部位包括：唾液腺、肺、甲状腺或头颈部、眼附属器官、皮肤和胸部。
原发性结内边缘区淋巴瘤是一种病因未明的罕见 B 细胞非霍奇金淋巴瘤，约占所有淋巴系肿瘤的 1.5%～2%，属于惰性淋巴瘤的一种，主要见于 60～70 岁的老年人（女性稍多于男性），临床多表现为局部或广泛的淋巴结病变。结内边缘区淋巴瘤可出现系统症状（发热、盗汗和体重减轻）及骨髓浸润，但很少会发展至白血病。
组织形态学和免疫组化检查可发现原发性结内边缘区淋巴瘤类似于 MALT 或脾边缘区 B 细胞淋巴瘤。换言之，结内边缘区淋巴瘤的诊断需严格排除同时伴发 MALT 淋巴瘤，因为周围的淋巴结也可能被 MALT 淋巴瘤累及。
因此，为确定此例患者的结内淋巴瘤诊断以及排除 MALT 淋巴瘤，对患者进行了胃粘膜显像和 CT 检查，均未发现局部和系统的淋巴瘤转移。且患者幽门螺杆菌检查结果为阴性。在最初随访的 2 个月和确定诊断后的 4 个月，对患者进行了内镜监测，内镜和组织学均未发现局部复发、新的胃内病灶或肿瘤。诊断后 16 个月行下一次内镜和组织学检查。
综上，研究者通过查阅文献发现，此病例为第 1 例胃壁内异位淋巴结受累的结内边缘区淋巴瘤。结内边缘区 B 细胞淋巴瘤早期呈惰性，然而后期常呈侵袭性进展。大多数患者对化疗有效，通过化疗可达到部分缓解，但较易产生耐药，早期复发率高。
