早在 2007 年，美国预防服务工作组（USPSTF）提出不应常规使用阿司匹林以预防结直肠癌（CRC）。但 2015 年 9 月发表的最新指南中，该工作组提出低剂量阿司匹林（在美国为 81 mg/d）可预防包括 CRC 在内的慢性病。
其中年龄段为 50～59 岁、未来 10 年发生心血管疾病（CVD）风险超过 10% 的人群中，推荐等级为 B，即高度或中度肯定存在中到高度获益。在年龄段为 60～69 岁、未来 10 年内 CVD 风险超过 10% 的人群中，推荐等级为 C，即至少中度肯定存在轻度获益。
哈佛医学院的 Chan 和斯坦福大学医学院的 Ladabaum 对该指南的重要性与合理性、长期使用阿司匹林的风险及获益、如何从不同人口角度探究阿司匹林和监测对于减低 CRC 风险的效果，以及阿司匹林化学性预防的未来发展进行了评述，文章在线发表于近期的 Gastroenterology 上。
USPSTF 指南的重要性与合理性
除他莫西芬对乳腺癌的预防作用外，阿司匹林是工作组推荐的第 1 种癌症预防用药。
该工作组成立于 1984 年，是美国慢性病管理中负责循证指南制定的单位。自 1998 年起，它在美国卫生保健研究和质量管理局的支持下，对指南展开了高质量的同行评议，在临床实践中影响重大。
该指南承认了阿司匹林预防 CRC 的众多证据。过去数十年内，流行病学数据显示阿司匹林与结直肠腺瘤和癌症风险的降低相关，但目前直接支持该结论的随机对照试验（RCT）仍较少。
虽然较大的临床研究女性健康研究（WHS）和结直肠腺瘤/癌症预防项目 2（CAPP2）均未证实阿司匹林与 CRC 的风险相关，但近期 5 项来自美国、欧洲和日本的独立 RCT 证实了阿司匹林能够降低 CRC 的复发率。此外，许多 RCT 的延伸性随访也证实了阿司匹林对 CRC 的预防作用。
阿司匹林作为一级预防的获益与风险
该指南并未明确阿司匹林化学性预防 CRC 的确切剂量。目前观点认为，一方面降低 CRC 风险可能仅为预防 CVD （非致死性心肌梗死及冠脉事件）产生附加获益，另一方面也需综合考虑长期用药的获益与风险。为此，作者回顾了阿司匹林的重要临床应用及其对于预期寿命的影响。
作者从 USPSTF 认可的系统评价中筛选出以下重要结论：
1. 轻度、显著降低 10 年内的总体死亡率；
2. 轻度减少 5 年内的 CVD 事件，但不降低 CVD 死亡率；
3. 在随访期短于 10 年的研究中，不降低总体癌症死亡率；
4. 长期随访后降低 CRC 死亡率；
5. 10 年随访期限后减少 CRC 发病率；
6. 消化道出血风险增加，但致命性出血风险并不增加；
7. 出血性卒中或其他颅内出血风险倾向增加。
另外，指南指出了低剂量阿司匹林（<100 mg/d）对于生命年及质量调整生命年（QALY）的影响。对 50-59 岁人群，阿司匹林能够增加生命年及 QALY；而对于 60-69 岁人群，阿司匹林将减少生命年，但能增加 QALY。上述结果阐明何种年龄段的人群可从阿司匹林化学性预防中获益。
阿司匹林化学性预防 CRC: 监测的补充和替代？
WHS 研究结果显示，长期监测时阿司匹林仍能对 CRC 起预防作用。然而，监测与化学预防两者如何相互作用尚不明确。阿司匹林与监测的综合获益是什么？阿司匹林化学预防手段能否降低监测要求？如何在服用小剂量阿司匹林人群中实施监测？
该指南对上述问题提出建议。一些 RCT 证实粪便隐血试验监测可降低 CRC 死亡率，乙状结肠镜监测可降低其发生率与死亡率。观察性研究证实结肠镜下息肉切除术可更为显著地降低 CRC 死亡率。
然而，阿司匹林和监测的预防效果与患者的依从性密切相关。研究表明，阿司匹林服用第 1 年的依从性为 85%，但 3 至 5 年后降低至 50%～83%；在美国超过 1/3 的患者未按要求完成 CRC 监测。两者在依从性方面的相互作用仍有待进一步研究证实。
虽然阿司匹林依从性高于监测，但尚不能完全取代监测，替代作用取决于其独立于监测方面的意义。有研究显示阿司匹林对于近端结肠获益更高，意味着其可作为内镜检查（对于远端 CRC 意义更为显著）的有效补充。需要指出的是，阿司匹林与监测关系这一命题仅适用于高度推荐并CRC 监测普及的国家。
未来展望
目前，工作组承认了阿司匹林在 CRC 化学性预防中的积极作用以及对于特定人群降低 CVD 风险的附加作用，并且长期应用小剂量阿斯匹林还可能在 CRC 监测基础上进一步获益。但工作组并未认可以预防癌症为目的应用阿司匹林。
首先，尚需研究证实阿司匹林对除 CRC 外癌症的预防作用，如食管癌、乳腺癌、前列腺癌和肺癌等；其次，需要更多关于阿司匹林和监测对 CRC 发生率与死亡率的综合研究；再者，需要更好的 CRC、其他癌症以及消化道出血的风险评估工具。
综上所述，以该指南为依据，临床医生应使用风险评估工具以预测 10 年 CVD 风险，如 Framingham 风险评分。对于该风险超过 10% 者，应强烈推荐 50～59 岁和 60～69 岁年龄段人群每日服用 81 mg 阿司匹林，维持 10 年以上亦可能对 CRC 起预防作用。对于未服用阿司匹林者，仍应给予相同的 CRC 监测。
