最新日本慢性胰腺炎指南更新要点解析

2016-01-29 07:45 来源:丁香园 作者:吴汉平
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概述

慢性胰腺炎(CP)是胰腺慢性不可逆的进展性炎症性疾病。日本胰腺学会在国际上较早开展慢性胰腺炎的研究,并曾于 2001 年制定了慢性胰腺炎诊断标准。2009 年,日本胃肠病学会在此诊断标准的基础上制定了日本慢性胰腺炎诊疗指南。2015 年,该学会又对指南进行了更新。今年 1 月,J Gastroenterol 杂志在线发表了九州大学 Ito 教授等对指南更新的解读。

2015 版更新指南由诊断、分期、治疗、预后 4 章组成,包含 65 个临床问题。根据近几年相关研究的新进展,增加了高滴度脂肪酶制剂、低脂要素饮食、体外冲击波碎石(ESWL)、新型抗糖尿病药物、胰腺假性囊肿治疗、胰管支架治疗胰瘘、胆管支架治疗胆管狭窄等内容。其目的在于为临床处理 CP 指引方向、提供实用方法。

诊断

确诊 CP 有时很棘手。本章的内容主要包括:病史采集、体格检查、血/尿胰酶活性测定、影像学(胸腹片、腹部超声、CT、MRI、EUS、胰管造影)、胰腺外分泌功能检测、病理学、与胰腺癌/IPMN 鉴别、基因检测等。为方便应用,本章还提供了一个诊断流程图(图 1)。

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图 1. CP 诊断流程图

其中值得注意的是:1. 符合典型的影像学表现可确诊 CP;2. 影像学可疑表现结合 2 项以上其他临床表现可以确诊;3. 采纳了早期 CP 的概念,早期 CP 的影像学表现参见表 1。

表 1  早期 CP 影像学表现(a 或 b)
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随着 CP 的进展,临床表现由腹痛逐渐向内外分泌功能受损发展。因此,不同阶段的治疗重点不同,这就要求对 CP 进行正确分期。决定分期的因素包括:临床表现、胰酶活性、影像学表现、外分泌功能、糖耐量、以及上述因素的综合评分。这对于确定病情的严重度、分期、治疗至关重要。

分期

日本早先将 CP 分为代偿期、过渡期、失代偿期 3 期。自 2009 年以来,在代偿期前增加了早期 CP,本版指南保留了该分期方案。

治疗

本指南中治疗的内容最为丰富。可分为 6 部分:治疗策略、生活方式指导、疼痛处理、外分泌不足的治疗、糖尿病治疗、并发症治疗。根据病情严重程度及分期不同而采取不同的治疗策略,选择的治疗方案也需个体化。

1. CP 的病因复杂,治疗依据分期不同而异。内外分泌功能受损是进展期表现,为改善预后,应按期给予药物及营养治疗。

2. 在代偿期,预防反复发作及疼痛处理是首要任务。因此应避免刺激胰腺的饮食并使用蛋白酶抑制剂。失代偿期,消化吸收障碍明显,因此需考虑粪便中脂肪丢失。然而,不应简单予低脂饮食,而应在给予充分脂肪膳食(70~80 克/天)的基础上予足量消化酶制剂。

此外,代偿期胰腺分泌碳酸氢盐能力下降,空肠上段 pH 值下降,pH<4 时,胆汁乳化作用、胰酶活性均下降,因此应用质子泵抑制剂抑酸也很重要。

3. 失代偿期所致胰源性糖尿病需有效控制血糖及决定胰岛素用量。肠促胰素是促胰岛素分泌及胰腺 β 细胞生长的胃肠激素。近年来,以其为靶点的新药,如 GLP-1(胰高血糖素样肽-1)激动剂及肠促胰素灭活酶抑制剂 DPP-4 均被开发用于 2 型糖尿病的治疗。但尚无上述药物应用于胰源性糖尿病的报道,因此本指南中提议仅在收益大于风险时使用。

4. CP 可能发生诸多并发症,如:假性囊肿、脓肿、胰瘘所致胸腹水、胆道狭窄等。本指南讨论了药物治疗、内镜治疗、外科治疗。此外,由于 ESWL 被医保纳入,内镜联合 ESWL 可有效控制 CP 腹痛,因此收入本指南。胰管支架治疗亦是如此,放置时限设为 1 年左右。对无效或复发病例可考虑手术治疗。

5. 生活方式指导:CP 病因为酒精性者,需戒酒。吸烟因可增加发展为 CP 及胰腺钙化的风险,因此也推荐戒烟。

6. 疼痛治疗:腹痛、背痛加重 CP 患者生活质量恶化。指南提供了药物、内镜、手术等治疗方案。已证实了要素饮食在改善 CP 疼痛方面的作用。本指南认为应在控制腹痛的基础上给予低脂饮食。

预后

CP 是一种慢性进展性疾病,随访中应观察症状、胰酶水平、胰腺形态学、内外分泌功能监测等以进行分期。此外,CP 患者也是胰腺癌的高危人群,有必要进行肿瘤筛查。

结论

2015 年更新的 CP 指南涉及诊断、治疗及预后,有助于广大内科医师进行临床决策。但在下列情况下仍需要向胰腺病专家求助:1. CP 反复发作急性胰腺炎;2. CP 的疼痛及营养处理很困难;3. 并发糖尿病,血糖控制困难;4. 家庭遗传性或幼年期 CP;5. CP 伴复杂并发症或合并症。

由于 CP 病程长,随着分期的变化治疗亦会发生相应变化。本指南对诊治流程归纳成流程图以利于理解。分别为总体治疗流程(图 2)、内科治疗流程(图 3)、外科治疗流程(图 4)。

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图 2. CP 的治疗流程图

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图 3. CP 的内科治疗流程图(*CP 急性发作病例应按急性胰腺炎处理;**可考虑要素饮食治疗;***药物种类选择见本图)

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图 4. CP 的外科治疗流程图(*仅在疼痛涉及交感神经时手术有效;**该术式仅在术后能够严格执行戒酒等生活方式方可实施)

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编辑: 罗妍

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