图说酗酒致死 11 宗罪

2016-01-13 22:05 来源:丁香园 作者:rain_轩
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又到岁末年初时,各类饭局聚会免不了觥筹交错。大量或长期饮酒究竟可带来哪些并发症?近期,Medscape 对此进行了总结,一起来看。

酗酒者患肝硬化、消化道出血、胰腺炎、心肌病、创伤、精神性疾病及各类肿瘤的风险升高。患者对自己的成瘾常不自知或持否认态度,必须让他们清醒的认识到酒精滥用带来的各种短期并发症的危害。

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图 1.CT 扫描示胰腺癌,癌组织包绕肠系膜上动脉,无法手术切除,是常见于酗酒者的一种恶性肿瘤(图片来自 Medscape | Richard A Erickson 提供)

肝脏疾病及相关并发症

酒精可损伤肝实质,进而导致进展性肝纤维化,产生肝结节状轮廓(白色箭头),随后出现门脉高压、脾大(黄色箭头)、渗出性腹水(红色箭头)和静脉曲张。

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图 2. 肝硬化患者腹部 CT,可见食管静脉曲张明显(绿色箭头)(图片来自 Mescape)

60 岁女性,一年前丈夫去世后出现抑郁,每日酒精摄入量约 60 g。下图为该患者近期腹部 CT 扫描,从 CT 图像上来看,考虑患者发生了以下哪种酗酒导致的疾病?

A. 无,检查结果正常

B. 酒精性脂肪肝

C. 酒精性肝炎

D. 酒精性肝硬化

E. 肝细胞癌

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图 3. 酗酒患者腹部 CT 平片(图片由 Lars Grimm 博士提供)

答案:B. 酒精性脂肪肝

每日酒精摄入量超过 60 g 可导致肝脏的形态学改变,首先发生肝内脂肪堆积。酒精性脂肪肝由肝内脂肪酸和甘油三酯增加引起。CT 扫描示肝脏的衰减密度值明显低于脾脏,超声显示肝实质(红色箭头)回声强度大于肾(蓝色箭头),而磁共振则表现为反相位序列上信号减低。肝脏脂肪变性是可逆的,但如果不减少酒精摄入,可能会进展为酒精性肝炎,甚至酒精性肝硬化。

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图 4. 脂肪肝的超声表现(图片由 Lars Grimm 博士提供)

静脉曲张继发于肝硬化,源于脉管系统压力和流动梯度的改变。典型的肝硬化性食管静脉曲张位于食管、直肠、胃及腹壁。有食管静脉曲张破裂出血史的患者,70% 可能再次出血,其中约 1/3 是致命的。

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图 5. 胃镜下见明显食管静脉曲张,伴有点状活动性出血(箭头)(图片来自维基共享资源 Samir)

食管损伤

50 岁男性,长期大量饮酒史,近期食管造影检查示食管静脉曲张(红色箭头),因大量饮酒后出血就诊于急诊科。患者于 1 小时前开始呕吐。生命体征:心率 90 次/分,血压 115/73 mmHg,呼吸频率正常。候诊期间患者再次呕吐红色液体,量约为 200 ml。

在开始静脉补液后,以下哪种处理最为妥当?

A. 密切观察

B. 再次行食管造影检查

C. 行胸、腹部、盆腔 CT 扫描

D. 消化科会诊行内镜检查

E. 介入科会诊行血管造影检查

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图 6. 食管造影示食管静脉曲张(图片来源于 Medscape)

答案:D. 消化科会诊行内镜检查

依据病史,患者因食管静脉曲张出血或食管贲门粘膜撕裂综合征出血可能性大,二者的诊断和治疗均需要胃镜。

食管贲门黏膜撕裂综合征为胃食管连接处或贲门处纵向黏膜撕裂,因胃内压力突然升高引起。经典桥段为大量饮酒后持续呕吐,随后出血。部分患者可给予保守治疗,但约 10% 的患者会出现血液动力学不稳定及休克。内镜常可发现黏膜损伤,有活动性出血(图 7)时,可及时启动治疗。一些病例可能需要手术或介入治疗止血。

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图 7. 胃镜示食管贲门粘膜撕裂综合征(图片来自 Medscape)

肝细胞癌

目前肝细胞癌(HCC)诊断后的预期寿命为 6~20 个月。约 30% 的肝癌因过量饮酒引起,酗酒导致氧自由基产生,进而造成 DNA 损伤。慢性饮酒 10 年的患者,其发生肝癌的风险升高 5 倍。从最初的诱因到发生 HCC,往往需要数年时间,然而一旦发现 HCC,75% 已发展为肝内多病灶。

下图为一位 80 岁男性多发 HCC 病灶的 CT 扫描。虽然存在根治可能,但成功者极少,不超过 5%。且目前尚无有效且具有成本效益的筛查项目。

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图 8. 肝细胞癌患者 CT 扫描(图片来自 Medscape)

食管癌

饮酒是美国食管癌的主要病因。每日摄入乙醇超过 30 g 的患者相比于戒酒者,其发生鳞状细胞癌的风险比为 4.61 ,而腺癌的风险没有增加。最常见的症状为进行性吞咽困难。内镜可直接观察(图 9)并行组织活检。根治首选手术切除,非手术治疗主要用于缓解吞咽困难。各期食管癌的 5 年总体生存率约为 25%,晚期生存率小于 5%。

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图 9. 胃镜下食管癌(图片来自维基共享资源)

卒中

卒中在美国死亡原因中位列第五,也是引起成人残疾的主要原因。尽管少到中量饮酒可减少卒中风险,但大量饮酒会显著增加缺血性和出血性卒中。酗酒者除了头部创伤风险升高外,酒精还具有抗凝效应。虽然这一效应在少量饮酒时可能具有保护作用,但当酒精摄入量增加的时候,这一效应可能增加出血性卒中的风险。

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图 10. 头颅 CT 示缺血性卒中(图片来自 Medscape)

胰腺炎

酗酒是引起急性胰腺炎的第二大病因。胰腺炎既可继发于一次豪饮,也可继发于习惯性酗酒。胰腺腺泡细胞损伤可引起炎症级联反应,最终导致胰腺损伤。急性胰腺炎有一系列典型的体格检查特征,包括腰肋部皮下淤斑(Grey-Turner 征)和脐周皮下淤斑(Cullen 征)(图 11)。最严重的并发症包括胰腺坏死、假性囊肿以及炎性液体积聚引起的感染。

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图 11. 急性胰腺炎 Cullen 征(图片来自 Medscape)

慢性胰腺炎时,胰腺的进行性损伤会导致外分泌及内分泌功能破坏。70% 的慢性胰腺炎病例与酗酒相关。最常见的慢性钙化性胰腺炎,为蛋白质等物质沉积在胰管,形成栓子并钙化所致。急慢性胰腺炎发作很常见,且未必均有明显的胰酶升高。假性囊肿形成是胰腺炎最常见的并发症,可能导致肠梗阻、脓肿、假动脉瘤或瘘。慢性胰腺炎主要症状是疼痛, 10 年死亡率为 30%。

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图 12.CT 扫描示胰腺钙化(红色箭头)和胰腺假性囊肿(黑色箭头)(图片来自 Medscape)

胰腺癌

70 岁男性,有长期酗酒史,因无痛性黄疸、精神萎靡、体重减轻就诊。下图为患者的腹部 CT 扫描,提示胰头部占位性病变(红色箭头),胰腺癌可能性大。

下列哪项是影响患者生存最重要的因素?

A. 胰管扩张的程度

B. 侵犯肠系膜上静脉

C. 侵犯腹腔动脉

D. 年龄

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图 13. 腹部 CT 示胰腺癌(图片由 Lars Grimm 博士提供)

答案:C. 侵犯腹腔动脉

胰腺癌是最常见的隐匿性恶性肿瘤,约有一半的患者在首次发现时已属晚期。慢性炎症是胰腺癌的主要诱因。胰头癌的典型临床表现是无痛性黄疸。手术切除是胰腺癌治疗的最佳选择,但复发率高,动脉侵犯是手术治疗的绝对禁忌证。胰腺癌患者 1 年生存率为 24%,5 年生存率仅为 5%。

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图 14. 胰腺癌大体病理标本(图片来自 Medscape)

心脏病

尽管少-中量酒精摄入具有心血管保护作用,但长期大量饮酒可导致一系列心脏病理改变。典型的表现是因扩张型心肌病导致的心衰。扩张型心肌病心室腔扩大,因此室壁相对变薄(图 15)。患者易出现收缩功能障碍,且存在心律失常、血栓栓塞和猝死风险。假日心脏综合征是指无器质性心脏病患者饮酒后出现心律失常,其中心房纤颤是最常见的类型,大多数病例为自限性。

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图 15. 扩张型心肌病大体标本(图片来源于 Medscape)

Brugada 综合征是一种心脏离子通道异常的常染色体显性遗传性疾病,患者存在猝死风险。心电图监测可见不完全右束支传导阻滞,图 16 为胸前导联 ST 段升高的三种类型。酒精是已知的 Brugada 综合征诱发因素,可导致心电图改变或恶化。患者可发生室速、晕厥、心脏停博或心源性猝死。在心脏结构正常的猝死患者中,Brugada 综合征占 20%。

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图 16. Brugada 综合征三种不同类型心电图表现(图片来自维基共享资源)

免疫抑制

尽管一些临床医生认为少量酒精摄入具有免疫保护作用,但大量饮酒无疑是有害的。中性粒细胞的趋化能力受损,可导致对损伤和感染的应答减弱。图 17 示一位死于肺炎链球菌脑膜炎酗酒者的脑部解剖。另外,酗酒者的肿瘤监视功能也会受到抑制,其机体发现和攻击畸变细胞的能力减弱。

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图 17. 肺炎链球菌脑膜炎患者脑部大体解剖(图片来自疾控中心)

胎儿酒精综合征

35 岁女性,不能提供末次月经时间,超声检查孕囊内可见卵黄囊,有饮酒史,有时为大量饮酒。孕妇及其丈夫就妊娠并发症进行咨询。医生提示母亲摄入酒精可能导致胎儿酒精综合征(FAS)。

在妊娠哪个阶段摄入酒精,发生胎儿酒精综合征的风险最高?

A. 妊娠早期(前三个月)

B. 妊娠中期(中间三个月)

C. 妊娠晚期(最后三个月)

D. 以上均不是,FAS 的风险在妊娠各阶段相等

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图 18. 超声示孕囊(蓝色箭头)内可见卵黄囊(红色箭头)(图片来自 Medscape)

答案:A. 妊娠早期

FAS 因妊娠期母亲摄入酒精所致,尤其见于孕早期。酒精可自由通过胎盘屏障。FAS 的诊断基于特征颅面畸形、生长迟缓及中枢神经系统受累,包括认知障碍、学习障碍和行为异常。典型特征有上唇薄、睑裂短,不常见的表现还有面中部发育不全、小眼畸形、斜视及上睑下垂。FAS 还与精神发育迟滞及癫痫有关。一个 FAS 患儿终生医疗费用约为 200 万美元。

神经系统疾病

众多因素可导致酒精相关性脑损伤,包括酒精及其代谢物乙醛的直接神经毒效应、维生素 B1 缺乏、脑血管疾病、肝性脑病及头颅创伤。慢性酗酒患者可因维生素 B1 缺乏导致 Wernicke 脑病,典型表现为共济失调、眼肌麻痹和精神障碍。另一神经系统并发症 Korsakoff 综合征,常先于 Wernicke 脑病发生,可出现顺行性、逆行性遗忘。

胼胝体变性(Marchiafava-Bignami 病,MBD)是一种罕见疾病,胼胝体出现脱髓鞘,同样见于慢性酗酒者。开始可能出现情感和精神症状,如意识下降、抑郁、冷漠、攻击行为、轻偏瘫、共济失调、失用症和癫痫。急性型可迅速死亡;亚急性型的特征表现和体征为:精神障碍、行为异常、记忆缺失;而慢性型可致慢性痴呆(可为进行性)。

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图 19. 一位 60 岁酗酒者头颅冠状位 MRI 图像,图示胼胝体变薄,脑室扩大,白束支轮廓欠清(图片来自国家酒精滥用与酒精中毒研究所)

震颤性谵妄(DTs)是酒精戒断症状的严重表现形式,见于慢性酗酒者。酒精摄入停止后,其对兴奋性神经递质和神经受体的抑制作用消失,因而导致震颤、出汗、心动过速、焦虑、谵妄和癫痫。

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图 20.20 世纪的法国海报,一名病入膏肓的男子饱受 DTs 摧残。副标题写着「L'alcool tue」意为「酒精夺命」(图片来自维基共享资源)

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编辑: 罗妍

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