吸毒者的结核病防治进展

2013-01-29 23:40 来源:中国呼吸与危重监护杂志 作者:邱 丽莉 等
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2010年世界卫生组织(WHO)年度报告指出,中国2009年有110万至150万名结核患者,并且每10万人口中即有新增病例5099人。报告中也提到,近年吸毒人数增多,世界范围内有11%-13%的结核患者呈HIV阳性。而在中国,虽然仅有1.5%的新增结核患者显示HIV阳性,比2007年的1.9%略有下降,但中国结核病群体巨大,其形势仍不容忽视。

一、毒品增加结核杆菌易感性

已有很多研究证实吸毒是引起结核病的一个易感因素。一般认为,吸毒者如静脉注射毒品容易合并其他感染,并由于长期营养不良、嗜酒,其健康状况较差,因此易出现结核杆菌新感染或潜在结核杆菌感染的再燃。此外,毒品可以破坏机体的免疫系统,使机体更易受结核杆菌侵袭。我国1000例海洛因依赖者中有21例确诊为肺结核,患病率高达2.1%。吸毒者是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的高发人群,此人群免疫功能受损亦成为结核病的高发人群。

二、吸毒与结核病病情相关

多种毒品能损害机体的免疫系统,机体防御与清除微生物的能力低下,组织修复能力减弱,易致结核杆菌感染体内播散。结核病以肺结核多见,占所有结核病的75%。而在吸毒者中,肺外结核比例增高,并且往往由于肺外病灶严重而就医时方诊断为结核病。由于诊断与治疗的延迟,吸毒者的结核病病死率增高约3倍。WHO报告中每年结核病死亡人数约170万,其中有40万患者HIV阳性,占死亡人数的23.53%。国内有多项研究认为吸毒是加重结核病病情的因素。河南省一项研究发现吸毒者的肺结核患者临床症状重,痰菌阳性率高,病变范围大,空洞形成率高。来自广州的研究发现初治的吸毒肺结核患者X线胸片显示病灶广泛,病死率高达22.7%

三、吸毒增加结核病检出难度

吸毒者的隐性结核感染率高达10%-59%,如无法有效检出此部分患者,可能导致结核病的进一步传播。传统采用结核菌素试验作为诊断方法,然而其缺点是既往感染结核杆菌或接种卡介苗的个体皮下注射PPD后仍将出现阳性结果,另外10%-25%的结核病患者对结核菌素试验呈阴性反应,而吸毒的结核病患者试验阴性率更高。此外,吸毒者的生活习惯特殊,难以遵守时间返院观察试验结果。痰液的细菌学检查需时更长,检测次数较多,更难以在吸毒人群中使用。

γ干扰素释放试验(IGRA)是近年检测结核菌潜伏感染或活动结核病的新方法。当前有两种检测手段,分别是酶联免疫斑点法与酶联免疫吸附法。在正常免疫功能的人群,上述两检测手段均有较佳的敏感性与特异性,但对于AIDS患者其IGRA的检测效能明显下降,故不推荐在HIV高发区推行IGRA。鉴于吸毒者并非等同于AIDS患者,且IGRAPPD试验省却复诊检查结节的麻烦,更适合吸毒者的生活特征,有利于开展结核菌感染的筛查。

四、吸毒增加结核病治疗难度

与一般人群相比,吸毒者易受耐药结核杆菌侵袭,虽然此方面的数据仍然不充分,但WHO的数据指出在HIV感染高发地区,耐药结核病例数明显增加。然而,对于吸毒者,耐药菌株感染并非导致治疗困难的最大障碍。首先,吸毒者往往对自身健康状况重视程度不足,而结核病的早期治疗是关键。Diez等的调查发现吸毒者往往在结核病症状严重时才主动进行治疗,因此治疗效果较差。即使吸毒人群中有个别对自身健康较关注,但因为毒品往往有中枢神经抑制作用,其咳嗽症状表现不明显,导致其就医延误。当吸毒的结核病患者就医后,由于吸毒者生活形态特殊,惧怕戒断症状或入狱,往往不能坚持督导疗法,尤其感染耐药结核杆菌的患者,疗程可能长达2-3年,能坚持全部疗程的吸毒者更少。

五、吸毒结核病患者的治疗

无论是结核菌潜伏感染还是活动性结核病均需积极治疗。对于吸毒者,抗结核治疗方案当然重要,但更为重要的是依从性问题,而治疗依从性问题根源于毒品的依赖。美沙酮替代疗法在20世纪60年代开始用于控制海洛因戒断症状与戒毒治疗,至今仍获得较满意的效果,将全程督导治疗结合美沙酮替代疗法可增加吸毒者抗结核治疗的依从性。美国的一项研究显示,使用异烟肼治疗检出结核菌潜伏感染的海洛因依赖吸毒者,若同时加以美沙酮替代疗法,则能坚持完成疗程的吸毒者比例明显提高。若再添加物质鼓励,有毒瘾的服刑人员抗结核疗程完成率可达89%

六、注意吸毒者抗结核治疗的不良反应

吸毒者往往健康状况较差,尤其是静脉注射毒品人员罹患病毒性肝炎的几率较大。而目前普遍使用的抗结核药物,如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等均有不同程度的肝毒性。Ungo等研究发现,吸毒的结核病患者如果罹患AIDS或丙型肝炎,在抗结核治疗时发生肝功能损害的可能性增加4-5倍;而同时患AIDS与丙型肝炎,则肝功能损害发生率更增加至14.4倍。因此,吸毒的结核患者在进行抗结核治疗过程中更需要密切监测肝功能并及时给予相应处理,调整抗结核药化疗方案,使用保肝药物等。

七、降低吸毒者罹患结核病的措施

虽然目前尚无降低吸毒者感染结核杆菌的官方文件,但是鉴于吸毒与HIV流行的高度相关性,WHO发布了在AIDS高发地区采用异烟肼单药预防结核病的指南。当HIV流行区的成人或青年无咳嗽、发热、体重减轻与夜间盗汗的症状,且无异烟肼服药禁忌,应尽早进行异烟肼单药预防,有服药禁忌时可适当延后服药;而当出现上述症状并诊断为结核病时应进行规范化抗结核治疗,诊断为非结核则需密切随访,当诊断为其他确切的疾病应进行病因治疗。此外指南也指出,在AIDS高发地区,即使广泛地进行异烟肼单药预防结核,也并不增加结核杆菌对异烟肼的耐药率。

降低吸毒者的结核病发病率的最优措施并非药物预防,而是控制吸毒。除了打击制毒、贩毒,政府需要投入相关资金通过电视媒体、户外广告等宣传吸毒危害,在这方面我国的投入尚有待加强。

八、小结

吸毒者是罹患结核病的高危人群,而且发病后病情相对严重,治疗依从性也差。虽然有较新的结核感染检测指标,治疗上可进行抗结核药化疗联合美沙酮替代疗法,但吸毒者面对结核病危害的风险仍然较大。除加大吸毒者的结核病筛查力度与提高治疗依从性外,还需借助行政力量进一步减少吸毒现象,降低结核病风险。

编辑: tianyusheng

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