原发性肝癌现有治疗方法主要包括手术切除（肝切除术、肝移植和姑息手术）和非手术治疗（消融治疗、动脉化疗栓塞、分子靶向治疗）等。手术切除后复发率高达50%～80%，术后复发再治疗已成为肝癌治疗的热点和难点。Cho等研究表明小肝癌手术切除与消融治疗术后复发率相近，但消融治疗具有创伤小、手术死亡率低、并发症少、复发后可以再次消融治疗等优势，目前局部消融治疗已成为非手术切除肝癌治疗的主要手段之一。我们于2008年4月至2010年4月在超声引导下应用微波消融治疗了39例肝癌手术后复发患者，报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
肝癌手术后复发患者39例，男性25例，女性14例；年龄42～74岁，平均年龄53岁；39例均为单发病灶，复发病灶直径2.5～7.2cm（≤3.5cm 20例，3.5～5.0cm 10例，≥5.0cm 9例）；肝功能Child A级24例，B级15例。
1.2 仪器设备
彩超机：Philips CX50型（设备编号453561373772），探头C5-1。微波消融治疗仪：MTC-3C型微波消融治疗仪（南京庆海微波电子研究所.注册标准：YZB/国1408-2003。产品注册证号：国食药监械（准）字2007第3251059号），微波发射频率为2450MHz±50MHz，输出功率：连续波0～100W输出逐级可调。微波天线有效长度100～180mm，外径14～20G，尖端为长圆锥形，采用水循环冷却系统降低天线表面温度。
1.3 方法
采用局部麻醉。术前禁食12h，在下肢建立静脉通道，术前半小时予以吗啡10mg皮下注射，地西泮10mg肌肉注射，预防疼痛和镇静；术前15min静注氟比洛芬酯50mg行超前镇痛，术后8h再静注50mg。采用2%利多卡因+卡因布比（常规配制5%利多卡因10ml+布比卡因37.5mg加入生理盐水稀释至40ml）局部逐层麻醉至肿瘤部位。
术前1天结合CT或MR肿瘤复发的图象，用彩超检查复发肿瘤的部位、大小、肿瘤血供情况、门静脉系统有无癌栓、与胆管胆囊和大血管距离。确定合适的手术体位、穿刺通道及体表穿刺点。
常规皮肤消毒铺巾，用腹腔镜套“隔离”彩超探头和超声电缆。取微波消融天线（病灶≤3.5cm用1根，3.5～5.0cm用2根，≥5.0cm用3根）在超声引导下按照预先制定的穿刺通道适当调整角度逐层进针，直到瘤体底部。接通冷循环系统，开启微波消融机电源进行治疗。微波消融输出功率一般选择60～80W，消融时间根据瘤体大小设定为4～10min。超声下观察瘤体处的回声逐渐增强和扩大，直至完全被强回声所覆盖时结束治疗。术中监测患者生命体征和疼痛情况。术后予以保肝、止血、预防感染等处理，术后5～7d没有明显不良反应可以出院。
1.4 影像学检查及疗效判断
治疗结束后1个月作强化CT（15例）或磁共振（MRI，24例）检查判断消融是否完全，未完全消融者可继续治疗。CT检查肿瘤完全消融的标准：病灶区域动脉相静脉相均无强化；MRI检查肿瘤完全消融的标准：增强扫描时肿瘤区域完全呈低信号。分别于术后3、6、9、12个月复查强化CT或MRI检查了解病灶有无复发。
1.5 随访
出院后每3个月随访1次，对死亡患者登记死亡原因，分别计算1、2、3年生存率。1.6统计学方法
采用Kaplan-Meier法计算生存期。
2 结果
2.1 疗效
治疗后1个月复查，39个病灶有35个病灶符合CT或MRI完全消融的标准，有4个病灶未完全消融，一次性完全消融率89.7%。4个未完全消融的病灶最大经均＞5.0cm，其中1个病灶最大经为7.2cm，且形态不规则。4个未完全消融的病灶又再次微波消融术，术后均达完全消融。
术后3个月复查CT或MRI所有病灶均符合完全消融的标准。6个月复查CT或MRI有2个病灶局部复发，此2例患者又进行了微波消融，术后均达完全消融。术后9个月复查CT或MRI有4个病灶局部复发（肿瘤最大径1例为7，2cm，1例为3.8cm，1例为4.0cm，1例为5.0cm），3例再次进行微波？肖融，术后均达完全消融，病灶最大患者放弃治疗。术后12个月有3个病灶局部复发（肿瘤最大径1例为3.8cm，1例为4.2cm，1例为5.5cm），1例再次进行微波消融术达完全消融，2例放弃治疗。12月内的总复发率为23.1%。
39例患者中6例失访，随访时间为8～36个月。1、2、3年生存率分别为78.8%、45.5%、27.3%。
2.2 不良反应和并发症
在局麻条件下消融过程中一般均有不同程度的疼痛。本组39例患者进行了48例次消融术，术中发生中度以上的疼痛10例次，其中剧烈疼痛4例次（肿瘤均位于肝包膜下）。发生剧烈疼痛时停止手术，再次皮下注射吗啡，同时适量用镇静剂，约10min后再开始消融。术后发生中度疼痛4例次。
17例次发生消融后综合征，主要症状为发热（38.5℃以下）、乏力、全身不适、恶心、呕吐等。
未发生术中和围手术期死亡。无严重出血、胆瘘、肠瘘、肝功能恶化等严重并发症发生。6例出现谷丙转氨酶一过性升高（均在150IU/L以下），应用保肝药物治疗后于1周左右恢复。1例在消融后12h发生少尿，肌酐、尿素氮上升，随后发生急性肾功能不全，经利尿、扩血管、纠正电解质和酸碱平衡的紊乱等治疗10d后尿量恢复正常，肌酐、尿素氮降至正常。1例在消融后10d发生病灶处化脓性感染，脓液培养为大肠杆菌，经插管引流和有效抗生素治疗后感染得到有效控制。
3 讨论
本组对39例术后复发肝癌患者的39个病灶按照病灶大小采用了不同数量的微波消融天线进行治疗。病灶≤3.5cm和3.5～5.0cm者一次性完全消融率可达100%（30/30），提示微波消融对于肝癌病灶≤5.0cm可以一次性局部完全灭活，取得与手术切除相同的结果。病灶≥5.0cm者一次性完全消融率为44.4%（4/9），4例病灶≥5.0cm患者第1次消融后未达到完全灭活，第2次消融后达到完全消融，说明如果肝癌病灶≥5.0cm，即便使用3根微波消融天线治疗，也有时很难达到一次性局部完全灭活，需要进行分次消融。
肝癌局部消融后复发是临床治疗最棘手的问题之一，本组≤3.7cm的30例患者无一例复发，说明局部复发与肿瘤大小有较大关系。局部复发仍可以再次消融，本组9例复发者（肿瘤最大径3.8～7.2cm）有6例再次进行消融并均达到完全消融。
本组患者的1、2、3年生存率分别为78.8%、45.5%、27.3%。虽然病例数较少，但仍能说明微波消融治疗术后复发性肝癌可以获得较长的生存期。
本组患者未发生围手术期死亡，无严重出血、胆瘘、肠瘘、肝功能恶化等严重并发症发生，与其他学者的报道相似。6例出现谷丙转氨酶一过性升高，1例发生急性肾功能不全，1例发生病灶处化脓性感染，经治疗后均恢复正常。
综上所述，微波消融治疗复发后肝癌疗效确切，尤其是对于最大径≤3.7cm肝癌可以一次性完全消融，再次局部复发率低。另外，微波消融具有消融范围大、消融时间短、多个微波源可同时应用、复发后可以再次消融治疗等优点。微波消融治疗复发后肝癌的并发症相对较少，并且可以控制。
