丁香园很荣幸邀请到全军普通外科研究所副所长、丁香园资深会员、大家的良师益友@任建安 教授做客微访谈，与大家一起探讨“腹腔感染综合治疗”。
任建安教授现任中华医学会外科学分会、创伤学分会委员，中华医学会外科学分会感染与危重病学学组组长，全军胸腹部战创伤分会副主任委员，美国外科医师学院会员（FACS等学术职务，从医二十余年，师承黎介寿院士，先后诊治创伤、手术、重症胰腺炎和放射性肠损伤及克罗恩病所合并的肠外瘘、胰瘘、胆瘘三千余例。在临床营养支持、腹腔感染的治疗与危重病支持方面积累了丰富的经验。专业特长和研究方向以肠瘘、腹腔感染、克罗恩病和临床营养支持为主。
任建安教授
以下是本次访谈的内容精选：
yujunying161 ：向 @任建安 提问：重症胰腺炎感染期，腹腔广泛脓肿的治疗
任建安 ：可在腹部CT的指导下行腹腔多个脓肿的穿刺引流。如引流不满意，还应考虑开腹手术引流，在适当清除坏死组织后还应在脓腔处放置双套管，术后行持续的冲洗引流。
完颜兀术 ：向 @任建安 提问：结肠手术术后3-5天，患者出现水样泻，查粪便真菌提示阳性，此时的抗感染用药策略应当如何选择？早期静脉使用抗真菌药物是否必要？谢谢任教授！
任建安 ：停用所有抗菌素。可口服抗真菌药物。同时应行CT检查了解盆腔有无积液，排除盆腔感染引起的里急后重式的排便（腹泻假象）。
进步是不断的反省 ：向 @任建安 提问：肝癌合并肝硬化患者腹腔大量积液，如何判断患者是否会发生腹腔感染，有什么预测指标，如果发生自发性腹膜炎，如何诊断及治疗。如何判断预后？谢谢!
任建安 ：首先观察有无感染症状。如有感染症状，且体征提示有腹腔感染，可再取腹水检查进一步确定有无感染。可取腹水涂片染色看有无细菌，行腹水细菌培养。明确感染，就应穿刺引流腹水。
顾丫 ：向 @任建安 提问：你好任教授，我有一个患者他是一年前在外院因乙状结肠癌肠梗阻急诊行造瘘手术，现在因晚期来我院住院，检查发现腹腔已广泛转移，现在出现一个情况是切口处形成一个脓肿，放开后见有大便流出，请问您合适的处置该怎么做啊？谢谢。
任建安 ：这种情况已无手术机会，应以改善局部引流为主。可在破溃处放置一双套管，将肠液引出，将来形成固定的瘘道与瘘口后，可在其上套一造口袋改善生活质量。
harpocrates ： 向 @任建安 提问：任教授好，病人六十岁，肝内胆管细胞癌复发，手术切部分肝脏和结肠。术后第七天，积液少于10毫升，拔引流管。发烧，三天后重新穿刺 插管。已经十天，每天积液在十毫升以内。医生说可能需要一段时间，连续三天积液少于2毫升才能拔管。请问这种情况大概需要多久，还需要做什么检查么？
任建安 ：为了提前拔管，也可去做个造影检查，了解引流管周围的情况，如仅仅是一个单窦道，可以及时拔管。最好再测个淀粉酶与胆红素，如无异常，就应拔管。
高波医生 ：向 @任建安 提问：任教授你好，我总能遇到患者拔腹腔引流管后发烧，你认为是什么原因？谢谢。
任建安 ：可能是拔管时腹腔内仍有残留液体，比较好的办法是使用双套管，或是及时拔时引流管，不要等到引流管已受污染有细菌定植时再拔管。
peacechinacgp ： 向 @任建安 提问：教授您好。急性胆道感染、胆道结石的患者常作ERCP、ENBD、ERBD等将胆汁引流出，常见脓性混浊胆汁，指南建议做引流胆汁的 培养，但微生物同道认为此胆汁不是严格意义上的无菌体液，常被肠道菌群污染，价值不大，您怎么看？这种引流液是否应该常规做细菌培养呢？该怎么正确采集到 标本呢
任建安 ：如有感染症状，且高度怀疑来自胆管炎的发热，就应进行培养，这时多能发现致病菌，更重要的是获得细菌的药敏结果，指导抗菌素的使用。
骑马看花 ：向 @任建安 提问：任教授您好！双套管在腹腔感染中的地位有目共睹，但除了南京总院外，其他地方医院甚至很多三甲医院都没有大规模使用，据我 所知双套管的制作流程及需要的设备地方医院均可实现。请问： 1）、请问是什么原因导致双套管的应用受到限制？ 2）、初次进腹术后适合使用双套管引流 么？ 谢谢
任建安 ：一是仍有腹部外科医生对此方法不能按受，二是双套管批量生长临床使用需要复杂的审批手续。 初次进腹如是为腹腔感染而来，就应使用双套管。如是一般的择期手术，现在都主张不用引流了，更不用说双套管了。
冬天肥皂泡 ：向 @任建安 提问：任教授您好。在腹腔感染脓液腐蚀血管导致大出血时，积极复苏的同时，请问进腹手术止血合适么？时机怎么把握？谢谢！
任建安 ：如明确有大血管出血，就应尽可能手术结扎或修补大出血的血管。如病人一般情况太差，可采取损伤控制措施，采取腹腔填塞的办法临时止血。待一般情况好转后仍需采取确定性措施止血。
浅浅唱 ：向 @任建安 提问：腹腔病毒感染最大的恢复障碍是什么呢？消除病毒还是封闭区域？
任建安 ：这确实是一个问题，我至今还没有治过一例腹腔病毒感染的病例。可否介绍一下你这个病人的情况。
angel_liang ：向 @任建安 提问：任教授，您好！请教两个问题。一：原发性腹膜炎的手术指证；第三类腹膜炎的表现及治疗原则。二：腹茧症的临床特点，术中处理要点及技巧。非常感谢！
任建安 ：原性性腹膜炎不需手术，最多在脓液较多时采用穿刺持续引流的方法可解决问题。 第三类腹膜炎是指腹腔感染持续超过48小时或在感染源控制措施采取 后48小时感染再次发生的腹腔感染。临床上主要从引流是否通畅、防止肠道菌群异位、合理使用抗菌素等环节进行防治。 腹茧症如无明确反复的梗阻的症状，不 需手术治疗。如需要手术，手术分离时一定要小心仔细，分离后需要采用肠排列术。
david82281 ：向 @任建安 提问：我这里有一位慢性肾功能不全 氮质血症期患者，日前出现自发性肾破裂，经介入治疗发现左肾下极动脉出血，已栓塞成功，但患者左肾包膜下、腹膜后巨大血肿感染风险极大，请问任教授，目前该患者的处理下一步应该怎么做啊？谢谢
任建安 ：一是持续观察，最好有B超与CT的定期，二是明确感染后及时行穿刺引流。
徐彦斌0225 ：向 @任建安 提问：肠坏死患者，行肠部分切除并肠吻合术后继发感染，白蛋白低，经对症治疗，仍然达不到理想的疗效，目前国内及世界其他各国有很好的治疗方案吗？是什么呢？----一名实习医生
任建安 ：肯定有。对症治疗估计不理想。现在白蛋白低一是要注意加强营养支持，特别是肠内营养支持，二是要注意有无持续的感染存在，有时感染所致的分解代谢造成的低蛋白血症来的更快，持续的时间更长。
会动的小草 ：向 @任建安 提问：任教授您好！上腹部与下腹部腹膜在组织学有一定区别，请问它们抗感染的机理是什么？
任建安 ：如果说在组织学上有区别，那在临床上它们的区别对临床的影响几乎可以忽略不计。需要注意的可能是其在解剖上的区别。如发生在上腹部的感染，因为邻近肺部，腹腔潜在间隙复杂，更易引起多脏器功能障碍，特别ARDS。
mdicnlisa ：向 @任建安 提问：任教授您好！我不是外科医生，所以关注您外科手术营养支持方面研究成果。对于腹腔外科手术，主要关注的营养指标是什么？血清检测的具体指标？营养餐配比？
任建安 ：基本的指标包括体重和血清蛋白指标，如白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白。甘油三酯与胆固醇应监测。如有可能，还应监测微量元素的情况。由于各指标可能 受手术后各种因素的影响，应综合考虑各指标。就目前国内的情况，对于腹部外科病人，应大力开展均浆膳鼻饲，以确保充足的的能量与蛋白质供给。
xyicu ：向 @任建安 提问：任教授：您好！不是问题的问题：我科（ICU）一腹腔感染病例，二次腹腔引流液培养结果分别报告粪肠球菌与屎肠球菌。请问这二种球菌有何区别？谢谢！
任建安 ：没有太大区别，一般的针对革兰氏阳性菌的药物均可起作用。如仅为创面细菌定植，病人没有发热等感染症状，仅局部冲洗引流即可。
jlm117 ：向 @任建安 提问：抗霉菌的剂量和时间该如何掌握？对于混合感染者，是否联合抗菌抗霉治疗？谢谢
任建安 ：抗真菌的剂量按药物说明书用即可，但对经肾肝排泄的药物，如肝肾功能有损害，应适当调整。混合性感染，如有真菌感染，应考虑联合使用抗真菌的药物。
jlm117 ： 向 @任建安 提问：当腹腔细菌感染混有霉菌感染时，处理非常棘手。我们遇到一例胃间质瘤外院行靶向治疗后，再行手术切除的患者，术后出现胆总管损伤黄 疸，我们做了胆肠ROUX-Y手术，而术后出现肠瘘，继发腹腔细菌和霉菌感染。请问任教授，对于这种霉菌性腹膜炎患者我们该如何更好地实施治疗方案？谢 谢。
任建安 ：这种情况还要区别是真菌的定植还是高密度增殖或侵袭性感染。如明确是后者，应考虑进一步改善局部引流，局总加强冲洗。同时加用敏感的抗真菌药物。
erythrocyte2005 ：向 @任建安 提问：1腹腔感染培养阳性率低，有什么方法可以提高阳性率2在获得阳性结果之前，经验性抗感染药物如何选择3胰腺手术后腹腔感染有什么特别需要处理的转科情况么？谢谢，辛苦！
任建安 ：1.要及时获得送检细菌培养标本，取标本时以脓腔壁上附着的脓液与组只较易获得真实的标本。取得的标本应放在关检培养基内送检。 2.腹腔感染经 验性使用抗感染药物可参照美国外科感染学会发布的复杂腹腔感染治疗指南中有关抗菌药物经验性选择。一般是针对革兰氏阴性菌与厌氧菌。 3.胰腺炎合并腹腔 感染如明确，应考虑外科介绍，这时就应转科。
梦_飞_翔 ：向 @任建安 提问：您好，请问一下，重症胰腺炎的病人，术后反复感染，怎样治疗会比较有疗效，谢谢
任建安 ：重症胰腺炎中后期，腹腔感染是一个难题。据我的经验一是要将早期炎性积液及时引流出来，二是对明确的感染灶要积极引流。再就是要及时恢复肠内营养以减少菌群异位。同时还要注意预防通气相关肺炎的发生。
lujieyy ：向 @任建安 提问：我科有一病人，腹腔手术后，现在腹腔引流液细菌培养出门萨气假单胞菌，全耐药，血象2万，呼吸困难，抗感染怎么用药？谢谢！
任建安 ：既然是全耐药，如果细菌没入血，还是有救的。现在可能更重要的是通过感染源控制措施来控制感染，避免细菌入血。关键的是了解腹腔引流是否通畅，争 取将引流改为双套管负压引流。同时要明确目前的感染症状是否仅是腹腔局部感染引起，要注意区别有无同时合并的肺部或导管相关感染。
jlthxpyg ：向 @任建安 提问：腹腔感染会引起胃肠道功能不全，胃肠道功能不全诊断标准和治疗方法有哪些进展？
任建安 ：腹腔感染引起胃肠道功能障碍十分常见。目前对胃肠道功能障碍的认识已进入到“急性胃肠损伤”时代。认为急性胃肠损伤更能反映胃肠道功能障碍的进展 程度。欧洲重症医学学会将急性胃肠损伤分为四级。由于缺乏理想的定量指标，目前还是通过描述来分级急性胃肠损伤。依据的症状包括呕吐、腹泻、腹胀、便血。 其中最重要的一项指标是能否耐受肠内营养。
王中国 ：向 @任建安 提问：尊敬的任教授，您好！我是肾内科医生，对于曾经发生腹腔感染的患者，如何评价或者做哪些检查能明确腹膜是否增厚、腹腔内是否粘连及粘连的程度。
任建安 ：最好的办法是通过腹部CT平描加增强来了解腹腔粘连的范围与程度。如有肾功能的急性损害，又担心肾功能进一步因造影剂引起损伤。也可只平扫，但在检查前2至3小时口服3%的泛影葡胺1000毫升。这样，也能大致了解腹膜的厚度与肠粘连的程度。
wxhhelen ：向 @任建安 提问：尊敬的任教授：您好！我想请教重症胰腺炎腹腔感染何时外科介入？手术宜大还是宜小？
任建安 ：重症胰腺炎早期多为胰周炎性积液，后期可能合并感染。一旦明确感染，就应采穿刺或开腹手术的方法对感染源进行处理。
csj760214 ：向 @任建安 提问：任教授请问克隆恩病或肠结核引起肠梗阻、穿孔有没有好的办法？谢谢！
任建安 ：对于克罗恩病或结核合并的急性穿孔，应采取损伤控制措施。行穿孔附近肠管或近端肠管造口，远端肠管管状造口或封闭。不且行肠吻合术。 如是慢性穿 孔，感染已局限，也可考虑行脓肿穿刺引流，同时也引流了肠穿孔部位。 术后要加强营养支持，待营养状态改善、感染控制、粘连松解后，一般是在三个月后再行 确定性手术。
yuangan ：向 @任建安 提问：您好，我是感染管理科医师，腹腔感染，从感染管理角度看，如何做好感染管理，预防和控制医院感染的流行或爆发等。多谢！
任建安 ：一是要求外科医生及时采取感染源控制。避免完全依赖搞菌药物。 二是提高器官功能支持水平 三是合理使用抗菌素，特别要强调目标性使用抗菌素。使用抗菌素前要获得相应的体液进行细菌培养，获得药敏指标。
丁香园通讯员 ：欢迎@任建安 教授做客微访谈，任教授从医二十余年，在临床营养支持、腹腔感染的治疗与危重病支持方面积累了丰富的经验。本次访谈主要探讨的是腹腔感染的治疗，欢迎大家提问！
spring4 ： 向 @任建安：胰十二指肠术后五天胆漏，现术后两周，腹腔引流液近日转为暗褐血性，考虑血管腐蚀，腹腔三腔管持续冲洗保持通畅，量在 500-800ml/d，间断需输血。引流液暂阴性，T 38.5℃,WBC15*10^9/L,N85%左右。卡文静脉及加量肠内营养中；应用洛赛克、 生长抑素及生长激素。请问对后续治疗有什么好建议？
任建安 ：首先应造影了解一下瘘口的位置与引流情况。 第二，确定是能否保守治愈，如 能，应全力促进自愈，此时应使用全肠外营养、生长抑素和双套管引流。如不能自愈，就应尽早恢复肠内营养。 第三，你目前的病人有出血，提示可能引流不畅， 应加强引流。同时减少对胰腺的刺激。现在应把把肠内营养停掉。这样，也可能达到促进瘘口缩小，甚至自愈的目的。
dingxiang医生 ：向 @任建安 提问：任老师好，我有一个胃穿孔修补术后患者腹腔感染阴沟杆菌，切口裂开，肠管外露，腹腔每天大量脓性渗出，我用了自制的黎氏管冲洗，效果不是很理想，请任老师指点
任建安 ：对于腹腔开放且伴肠瘘的病人，可采用黎氏管加局部负压引流的方法进行处理。如不理想，也可采用频繁更换敷料的方法，促进肉芽生长，肉芽生长良好时，可考虑在创面植皮。
aizhjiao ：向 @任建安 提问：请问任教授腹腔间室综合征的诊治经验，感染引流不畅是如何处理？选择再次手术引流的时机及置管及灌洗经验？
任建安 ：针对腹腔间隙综合征，首先要定时监测腹内压的变化。其次是要针对病因采取相应措施，第三是采用保守措施减少腹腔内容物、肠内容物、减轻组织水肿。 第四，如内科处理措施不能见效，脏器功能损害不断加重，则可考虑采用腹腔开放疗法。 放置引流应在病变处、腹腔各潜在间隙，如肝下、左右结肠旁沟、髂窝和 盆腔。 拔除引流管的前提是引流液变少或无、双套管冲洗则冲洗液清亮，则可考虑拔管。如没有把握，还可考虑造影，了解引流情况，必要时可更换引流管。
zqz733 ：向 @任建安 提问：您好！请问腹腔镜下腹壁疝修补术后感染的诊治？谢谢！
任建安 ：预防：应尽量贯彻防手术部位感染的各种措施，包括备皮、预防性使用抗感染药物。尽量避免在污染或污秽手术部位加用补片修补切口疝。如万不得以必须 加用补片，可使用生物补片。 治疗：如发生感染，只能将补片取出。同时治疗感染，将来感染消退后，再考虑重新修补切口疝。
wcgguer ：向 @任建安 提问：请问中低位直肠癌术后吻合口瘘是选择保守治疗还是手术治疗？其治疗时机如何把握？
任建安 ：这取决于瘘口的大小及引流情况。如瘘口较小，引流通畅，可选择保守治疗。如瘘口较大，引流不旸，且合并腹腔感染，可考虑手术，在吻合口的近端行结肠造口，同时努力改善吻合口瘘附近的引流，当然，最好是双套管引流。将来瘘好了，再行造口还纳。
非常感谢任教授的精彩访谈，相信让很多战友都受益匪浅！如果你错过了本次访谈，可以在丁香客关注@任建安 ，第一时间了解任教授的动态和精彩观点！
相关链接：
访谈回顾： http://i.dxy.cn/talk/comprehensive-treatment-of-abdominal-infection
获奖公告：http://surgeon.dxy.cn/bbs/topic/24245245
