吴沛宏 :个体化、人性化、理性化的建设性的肿瘤治疗模式

2012-10-29 15:27 来源:丁香园 作者:吴沛宏
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祖国医学源远流长,其哲学思想和治疗理念至今仍然影响着医学的发展和进步。祖国医学最早提出个体化治疗理念,东汉末年医学家张仲景在《伤寒杂病论》中结合其临床实践经验,创立了辨证施治的方法。辨证即是认证识证的过程,证是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括,包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系,反映这一阶段病理变化的本质。施治,是根据辨证的结果,确定相应的治疗方法。中医认为,同一疾病在不同的发展阶段,可以出现不同的证型;而不同的疾病在其发展过程中又可能出现同样的证型。因此在治疗疾病时就可以分别采取“同病异治”或“异病同治”的原则,这是中医的精髓所在。近年来分子检测及分子靶向治疗使肿瘤的治疗更趋于个体化和科学化。 但现代医学所指的分子检测和分子靶向治疗, 仅仅是个体化治疗的一部分,而不是全部。应根据病人的年龄、身体状况、免疫状况、遗传及表观遗传特征和疾病的不同时期,有针对性的制定个体化的治疗方案。 

以往传统的肿瘤治疗策略、模式,特别是对早期或较早期肿瘤的治疗,在治疗策略或方法选择上通常首选肿瘤“根治术” ,对人体生理功能造成了大的甚至巨大的破坏,严重影响了患者的生活质量,而微创、无创治疗仅作为肿瘤治疗无效时或晚期肿瘤的姑息治疗,即从巨创、大创再考虑小创、微创。随着人们对肿瘤的生物学特征和生物学行为不断深入的了解以及现代影像技术的发展、微创技术的进步和人们的健康观念、卫生保健意识的变化以及对生活质量要求的不断提高,微创治疗已成为肿瘤治疗领域最为活跃的一个新兴专业。在这种背景下,吴沛宏等提出并在临床实践中积极推广应用肿瘤建设性的治疗策略、模式,即指在应用微创治疗手段清除肿瘤的同时,最大程度保护机体的生理功能和免疫功能,减少患者心理创伤,改善患者的生活质量,是人性化、理性化的治疗模式。构建肿瘤建设性的治疗模式就是要把患者机体功能的保护放在治疗方法选择的重要地位或首选因素, 关注患者的生活质量, 在方法的选择上遵循个体化治疗原则,由无创、微创到小创,尽量通过多学科综合治疗方法避免大创、巨创。这种策略和模式有的已经被循证医学证明,如早期肝癌、子宫肌瘤,该模式有的正在累积更多的循证医学证据,如早期乳腺癌、早期肾癌、早期前列腺癌及骨肿瘤的治疗。
 
在人类征服癌症的历史上,传统外科手术、化疗、放疗无疑发挥了重要的、积极的治疗和探索性作用。但坦率地讲,传统的“根治性治疗”概念是人们对肿瘤生物学行为研究、探索、理解过程中的一种不完全的、局限的认识,因此在某种程度上是对患者治疗方法选择上的一种过于乐观的暗示及误导,是以机体生理功能或免疫功能的巨大破坏甚至丧失为代价。尽管它反映了抗癌医师们一种善良的愿望和治疗肿瘤的决心、信心,然而在某种意义上有悖于人性化、理性化的治疗理念,在某种程度上制约着肿瘤治疗的进步。例如,1890 年,Halsted 创立了乳腺癌根治术,随后“扩大根治术” 、 “超扩大根治术”先后被广泛应用,然而患者的生存率并未得以提高。20 世纪 80 年代,Fisher 总结了前人的经验教训,在循证医学的基础上,提出了大胆而又科学性的假设:乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病,原发灶和区域淋巴结的处理方式对患者的生存率无明显影响。乳腺癌根治性切除的势头从此逐渐得以遏制。然而在此之前,数以百万计的乳腺癌患者已经为此付出了巨大的心理、生理和生活质量的代价。如果说 Fisher 的假设和实践改变了乳腺癌治疗的历史,微创介入治疗和无创治疗联合全身系统治疗特别是生物治疗又将进一步改变乳腺癌治疗的历史,引起乳腺癌治疗的第二次革命,使千千万万乳腺癌患者特别是早期乳腺癌患者受益;同时,真正体现出一种人性化、理性化治疗。肿瘤微创治疗代表了以患者为主体的科学化、理性化治疗,是“生物-社会-心理”医学模式的一种具体体现,从生理、心理两个层次上减少患者的“创伤” 。肿瘤微创治疗涵盖了现代先进影像学引导、高科技、创伤小并疗效确切三大要素,因此有别于单纯强调“小切口” 、 “小创面”的微创手术等概念。 
 
肿瘤的微创介入治疗正推动医学的进步与发展,在客观上将引发一种临床治疗思维模式的创新,伴随高新医学影像科技及导航技术的迅速开发,微创介入治疗方法的发展与进步,药物治疗、生物、基因技术的进展,以及人们的健康概念、卫生保健意识的变化以及对生活质量要求的不断提高,社会医学观念的不断更新,创伤大的、对人体免疫功能损伤大的治疗方法将逐渐向微创和生物治疗方向发展,微创医学和生物医学已成为21 世纪医学发展的两大趋势和热点, 肿瘤微创介入治疗正在推动着肿瘤的现代治疗模式的发展,例如针对原发性肝癌,吴沛宏等早在 2002 年就出版专著在临床实践中总结并提出了微创介入治疗与多学科综合治疗相结合的肝癌治疗新模式,提出微创介入治疗不仅是中晚期肝癌治疗的首选方法,而且是早期肝癌的首选治疗方法之一。2006 年美国肝病研究协会(AASLD)召集专家会议,讨论并通过了肝癌的临床治疗指南,确立了微创介入治疗在肝癌的地位。今天微创介入治疗已经在晚期肿瘤的综合治疗中发挥了巨大的作用,展望未来 5~10 年,随着研究的深入,更多的循证医学证据的累积,现有各种微创技术的全面、系统发展和不同技术间的融合,微创介入治疗联合生物治疗将在更多的实体肿瘤的个体化治疗中展示出广阔的前景。

编辑: 冯志华

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