CA Cancer J Clin:公共卫生体系在癌症筛查中的新作用

2012-10-24 08:49 来源:丁香园 作者:shumufeng
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筛查是乳腺癌,宫颈癌,结肠直肠癌的早期发现等临床预防服务项目中的重中之重,可以减少美国癌症护理的负担。虽然这一领域已取得了显著性的进展,但在近十年时间内乳腺癌和宫颈癌的筛查率并无提高且结直肠癌的筛查率一直保持在低水平。医疗保险的缺失一直以来都被认为是人们不愿接受癌症筛查的主要原因。《平价医疗法案》将帮助将此项筛查活动纳入公共医疗补助制度内,补贴国家医疗保障,分担患者的医疗成本。

然而,医疗保健和医疗保险并非限制人们参与癌症筛查唯一原因。许多享有医疗保险的人有机会接受筛查,但事实上他们并没有这么做。基于2010年国家健康访问调查数据,50至75岁的享有医疗保健资源的成人中,仅有62%的人预约进行了结直肠癌筛查,这一年龄段的女性仅有75%在此前2年内接受过乳腺癌筛查。对国家医疗保健数据的分析显示,癌症筛查服务的覆盖率如下:在此前2年中,适合的女性人群中仅有66%接受乳腺癌筛查,接受结直肠癌筛查的成人中仅有47%享有医疗保险。为了使癌症筛查服务尽快进入千家万户,公共卫生领域必须保障癌症筛查服务积极,有序,公平合理地进行。

在现有的医疗基础和能力上努力

现有的公共卫生设施的改建可以增加癌症筛查覆盖率。在1990年代,国会通过了乳腺癌和宫颈癌死亡预防条例,授权疾控中心(CDC)推行国家乳腺癌和宫颈癌早期检查项目 (NBCCEDP)。CDC为50个州,哥伦比亚特区,5个美国属地,以及12个美国印第安/阿拉斯加 (AI/AN) 部落或部落群提供了资金。他们又与个人捐助者,实践网,医疗系统,医疗中心,以及当地卫生厅合作招募并筛检受试者:40至64岁低收入女性接受乳腺癌筛检,18至64岁女性接受宫颈癌筛检。在2000年,乳腺癌和宫颈癌预防和治疗条例允许州政府为 NBCCEDP项目中诊断的乳腺癌女性提供医疗补助。

2009年,政府审计办公室分析发现NBCCEDP项目基金可为15%的未获保险,低收入的适合条件的女性人群提供乳腺癌筛检机会。大约26%可通过其他途径接受筛检。剩余的60%可能会不接受筛检。 后续分析发现与不进行筛检相比,NBCCEDP 项目对乳腺癌死亡率的贡献是挽救了369 000生命年。 NBCCEDP 项目提供的乳腺癌和宫颈癌筛检的中位医疗费用分别为 $120 和 $59,这一策略的成本效益比优于其他医疗保健方式。 NBCCEDP 项目的各个部分提供服务的覆盖范围对提供医疗保健的不一致性产生了重大影响。在该项目中从2005年到2010年接受乳腺癌筛检的有160万人,其中有17%是黑人,27%是西班牙裔,3%是 AI/AN。

CDC还建立了一个国家体系以保证筛检结果不正常的患者能得到及时的随访和治疗。CDC需要资金以收集并报告每个州的标准数据以进行最小数据元注册。这一注册机构是唯一收集信息并监察筛检质量的国家系统。 NBCCEDP 自从项目开始就一直遵循着诊断,随访和治疗的质量标准。一项研究对该项目中州,部落或属地乳腺癌诊断和治疗的及时性进行探索,发现80%的女性在得知筛检结果不正常后60天内得到确诊,94%的患者在诊断后60天内即开始了治疗。与之相比,新泽西州相似的人口基数的报道显示诊断后间隔要比NBCCEDP项目长2周。

需要大刀阔斧地改善癌症筛检

公共卫生基础设施必须促进并保证美国癌症筛查覆盖范围达到预想目标。同时医疗体系也是促进和提供癌症筛查服务的一个重要合作伙伴,在此设定条件下为增加筛选率而进行的努力被临床服务的机会主义本质所限制。大部分人接受筛检是因为他们因一个不相关的原因访问了该项服务的提供者。基于证据的干预,包括提醒顾客和服务者以保证顾客按时得到筛查,可以提高癌症筛检率。研究人员发现筛检注册的方法可以改善阳性筛检结果受试者的随访。然而,这些策略的扩展执行在我们支离破碎的医疗体系中遇到了障碍。近来一项初级保健医生实践研究显示,仅有40%报道说当地医疗体系可以提醒受试者及时进行乳腺癌和宫颈癌筛检。与一般人群相比,少数民族人群和低经济收入背景人群在接受随机筛检检查后的随访时间更短。以患者为中心的医疗之家是改善临床实践质量的典范。这一途径可用于临床预防服务的推广,但迄今为止,在对糖尿病,哮喘,以及充血性心衰患者的管理上,总是首先努力改善中间群体的临床结局。

需要更加有序,复杂的综合方案以增加已享受医疗保险或可能通过《平价医疗法案》而享受保险的人群中的癌症筛检率。可以从其他国家以及美国一些有效的医疗保健体系中吸取经验教训,他们发展了有效的体系来鉴别哪些人群适合参与推荐的筛检,并推广实践以保证阳性检查结果的患者得到适当的随访。这些项目通过直接个人邀请的方式招募受试者进行指定筛检项目。他们还利用媒体广告来增加个人邀请的效果,并对筛检过程进行强力监管。

公共健康需发展有序的癌症筛检体系

在美国癌症筛检的监管一直基于自我报告的人群调查,同时后者也监控着筛检过程的时间趋势。然而,如果是基于服务的实际实施,那么得出的现行筛检率数据可能会更加精确。公共卫生机构是癌症筛检集中数据系统发展的唯一引领者,因为对于人口数据以及他们的经验发展,实施,和对监管体系的管理都需要为患者保密。这些数据对于发展更有序,更系统的癌症筛检体系是必需的。

比如说,保险公司数据库的集中列表或新兴的国家保险交易可以得到发展和有效管理,通过电话,邮件,或电子提示等方式提醒适合条件的成人以进行筛查。特别是,公共卫生部门有很大的机会与国家公共医疗补助项目合作,变此前未享受医保的成人为适合人群,从而提高癌症筛检率。公共卫生部门与公共医疗补助项目合作从公共医疗补助纳入数据中鉴定出适合筛检的人群,并为这些人群提供有效的筛检服务。相关机构也应发展数据链接和临床注册以监管实践,诊断随访,治疗落实,以及长期结局。

服务提供者体系必须下力气整合这些措施,以免不能满足患者要求。目前的努力旨在增加联邦合格卫生中心(FQHCs) 的容量以提供更多的临床服务。公共卫生部门可能通过 NBCCEDP项目而加强与 FQHCs 的合作关系。合作途径包括加强筛检推介,直接邮件告知粪便隐血检查试剂盒的信息等。可基于CDC的质量保证体系改善不正常筛检结果患者的随访。FQHCs近来推广扩展电子健康记录的应用,可以促进这种努力以保证合适的诊断检查和治疗的实施。

在医疗保险改革的时代里,公共卫生体系有机会保证癌症筛检的受益范围拓展并得到公平实施。考虑到癌症发生率和死亡率数目之大,其各方面的受益将在 NBCCEDP项目22年的历程中得到充分发展。公共卫生体系有责任引领国家控癌计划,该计划集复杂性,战略性和有序性于一体。开始阶段应集中精力发展有序的体系来改善癌症筛检,并最终扩展到其他临床预防服务项目。

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编辑: 李林栋

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