研究建议胃肠道出血恢复后应重新使用华法令

据科罗拉多Kaiser Permanente的Daniel Witt博士和他的同事们发表在《内科医生档案》杂志上的报道，消化道出血90天后，立刻开始使用华法令的患者其血栓的发生率明显降低（0.4% vs5.5%; HR 0.05, 95% CI 0.01 to 0.58），死亡率也是如此（5.8% vs20.3%; HR 0.31, 95% CI 0.15 to 0.62）。血栓和死亡率的降低并未伴随明显的再次出血（10% vs 5.5%; HR 1.32, 95% CI 0.50 to 3.57）。

“我们的研究想证明，消化道出血痊愈后重新使用华法令的利要大于弊。”他们写道，“更进一步的研究会致力于确认出血后恢复用药的具体时期，以及二次用药的疗程。”

大约有4.5%的患者在使用华法林后会出现消化道出血，虽然基本治疗措施是停止抗凝，但患者血管栓塞的风险上升。由此，确认是否必要，且何时重新开始抗凝治疗就很关键了。

Witt和他的同事们利用科罗拉多的临床数据库，以回顾性队列研究的方式展开了研究。

这项分析包括442名(平均年龄74.2岁)使用华法令的受试者，病因包括房颤，静脉血栓形成，人工瓣膜，或者其他。其中有一小半人在出血90天前使用了阿司匹林。

出血发生后，58.8% 的患者继续或者再次使用华法令，再开始抗凝治疗的中位数间期是4天。我们得到了和文章开头的结论，这些继续使用华法令的患者发生血管栓塞（例如中风、全身性栓塞、深静脉血栓）和死亡率的概率明显降低。虽然出血的再发率随着华法林的再次使用有所提高，但是差异没有统计学意义。且即使再发出血也没有导致一例死亡病例。

研究者表示，重新开始使用华法林的低死亡率“非常令人意外且至今并不能充分得到解释”，但他们在报告里也提到，37名未恢复使用华法林的的死者中仅有三人死于血栓。

“那些内出血更加严重的患者（他们的死亡率很高）更不愿意恢复用药，”他们记录道。“然而，恢复抗凝治疗和低死亡率之间的关系需要兼顾到ICU和输血病人--或许这样就可以及早采取干预措施。 尽管他们深知即使严格控制所有可能的影响因子，也依然会存在不可掌控的干扰。

因此，未恢复用药也非血栓原因的死亡患者可能意味着其主治医生不愿意冒着更大的风险让这些重病号恢复用药。

在一篇社论中，约翰霍普金斯医院的Daniel Brotman博士和迈阿密医学院的Jaffer Amir教授，共同指出，这项研究成果为临床决策做出了重要贡献。

“仅以这些观察为基础，在缺乏其他竞争性数据的情况下，我们确信这些服用华法令的上消化道出血患者应该在出血4天后重新采用抗凝治疗，这个结论是以恢复使用抗凝药物的中位数间数为基准的。”他们认为应谨慎推行这种新的抗凝治疗。