中国医师协会急诊医师分会近日出台了「中国急性胃黏膜病变急诊专家共识」，原文刊于《中华急诊医学杂志》第 24 卷第 10 期。图文并茂、简洁明了，一起来学习吧！
急性胃黏膜病变（acute gastric mucosal lesion, AGML）指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化。
流行病
从临床角度可以把 AGML 分为出血性胃炎和应激性溃疡。我国 AGML 居上消化道出血病因第 3 位，且近年来呈明显上升趋势，占上消化道出血患者的 13. 7%。
对于急诊收治的危重患者，24 h 内内镜检查发现 75% ~ 100% 的危重患者出现胃黏膜损伤。
胃黏膜病变伴发胃肠道出血的危重患者病死率达到 50% ~ 77%，是未伴发胃肠道出血患者的 4 倍，因此，需要早期识别 AGML，早期处理，避免病情进展。
病理病生
共识指出，AGML 的发病机制主要包括两方面：胃黏膜防御功能减弱（内因）及胃黏膜损伤因素的作用增强（外因）。
其中，外因包括应激性因素，如：严重烧伤、严重创伤、严重心理应激等；及非应激因素，如：药物、酒精、吸烟、创伤和物理因素等。
AGML 的高危因素包括：呼吸衰竭（机械通气时间 ≥ 48 h）和凝血功能障碍。
诊断
共识提出 AGML 的诊断标准基于两方面：1. 具备引起 AGML 的诱因；2. 新出现的 AGML 证据或原有的胃黏膜基础病变急性加重。
AGML 的临床诊断包括：病史、临床症状等，而内镜检查是诊断 AGML 和明确出血来源的最可靠的方法。共识特别强调：病情紧急时，即使是高危患者，在有效生命支持的情况下，也应尽早行床旁内镜检查。
病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主， 深度可至黏膜下、肌层及浆膜层，并可能见到渗血或大出血。
分层
共识指出，对于确诊的患者，应尽早根据危险因素分层，分为非危险性及危险性患者（即 AGML 伴有高危基础疾病或严重消化道出血 [含止凝血机制异常出血后不易止血的 AGML 患者] 甚至穿孔的患者）。
其中高危基础疾病指：止凝血机制异常（如接受双抗治疗、血液系统疾病等）、糖尿病、酗酒、呼吸衰竭、吸入性肺炎、肠梗阻、严重烧伤或感染、 脓毒症、休克、大剂量使用激素等。
治疗
对于所有 AGML 患者均应进行控制和去除诱因治疗，胃黏膜病变治疗以及胃黏膜保护治疗，其中，临床上多见凝血功能异常伴发消化道出血患者。
而对于危险性 AGML 患者，应先采取紧急评估及处理，并对患者进行器官功能支持。
抑酸治疗是所有 AGML 患者治疗的基础，推荐使用 PPI。如果药物治疗仍不能止血，考虑进行内镜治疗和外科手术治疗。具体内容有：
1. 非危险性治疗
（1）控制、去除诱因，积极治疗原发病（如停止可疑药物）
（2）抑制胃酸、升高胃内 pH 值。具体包括抑酸剂：即质子泵抑制剂（PPI）和 H2 受体拮抗剂（H2RA）；及抗酸药：即氢氧化铝、铝碳酸镁、5% 碳酸氢钠溶液等，可口服或从胃管内注入。
（3）胃黏膜保护剂：有硫糖铝、前列腺素 E 等。硫糖铝对胃内酸度影响小，用药时间不少于 2 周，肾功能不全者口服 2 周以上应注意监测血铝含量。
（4）调整止凝血功能预防消化道出血加重。措施包括：停止使用影响止凝血功能的药物（阿司匹林、非留体抗炎药华法林及 ADP 受体拮抗剂）；补充相应缺乏的凝血因子。
2. 危险性治疗
（1）一般处理
紧急评估「ABC」，即：气道评估（airway，A）、呼吸评估（breathing，B）、循环评估（circulation，C）。紧急处理「OMI」，即：吸氧（oxygen, O）、监护（monitoring，M）、建立静脉通路（intravenous，I）。
容量复苏：推荐晶体为主，必要时给予人工 胶体，对低蛋白血症的患者推荐给予白蛋白复苏；对于血红蛋白降低<70 g/L（或虽然高于 70 g/L 但存在继续出血）的患者要及时输血。
建议血小板计数（PLT）<10x109 /L 时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议 PLT<20x109 /L 时预防性输注血小板，有明显出血风险服用双抗的患者即使血小板数量正常必要时也应考虑输注新鲜血小板。
血管活性药物：首选去甲肾上腺素；建议仅在部分高度选择的患者应用多巴胺替代去甲肾上腺素（如低心动过速风险和绝对/相对心动过缓）。
鼻导管给氧或面罩给氧，以及无创呼吸机辅助呼吸。严重病例，需及早给予有创机械通气治疗。
连续肾脏替代治疗。
（2）消化系统功能支持
有出现消化道黏膜病变高危因素的患者，推荐预防使用 PPI 及 H2RA。无禁忌证时，推荐胃肠道营养支持。肝功能异常者根据情况选用恰当的护肝治疗措施。有胰腺损伤的患者应注意禁食水、胃肠减压避免胰酶释放加重器官功能损害。
（3）凝血功能控制
使用抗血小板药物（阿司匹林及其他非甾体抗炎药及 ADP 受体拮抗剂的处理）者：紧急患者首先推荐输注新鲜血小板，必要时可使用去氨加压素。
使用抗凝药（华法林）者：推荐 5 mg 口服或 5 ~ 10 mg 缓慢静脉推注（>30 min）。维生素 K 给予 6 h 后开始发挥作用，一般需要 12 ~ 24 h 逆转凝血功能障碍。
血友病者：减少肌肉注射，尽早地补充相应缺乏的凝血因子。
纤维蛋白原减少患者：血浆来源的纤维蛋白原浓缩物为首选，在其无法获得紧急情况时，也可以考虑应用冷沉淀和新鲜冰冻血浆替代疗法。
（4）AGML 伴出血治疗
共识认为：AGML 患者一旦发生出血，应在输血、补液，维持患者血流动力学稳定的同时， 迅速提高胃内 pH，使 pH ≥ 6，以促进血小板的聚集和血栓的溶解，创造胃内止血的必要条件。包括 PPI 针剂、抗酸药、生长抑素。
内镜治疗：可在急诊胃镜检查确定出血部位和病变性质后同时进行。术中可行胃镜下喷洒凝血酶、肾上腺素、黏膜保护剂以及局部注射止血等。
经药物和内镜治疗仍不能有效止血者，可考虑进行介入疗和外科手术治疗。
出血停止后应继续应用抑酸药物（PPI、H2RA 等），直至溃疡愈合。
预防
在临床上，对于具有高危因素的，或者伴有一定消化道症状的患者，尽管未能得到胃镜检查的诊断支持，也应考虑 AGML 发生的可能性，建议早期给予常规预防性抑酸治疗。PPI 抑酸作用强，不良反应少，作为治疗的首选。另外，同时可给予胃黏膜保护治疗，如：胃黏膜保护剂硫搪铝、前列腺素 E 等。
最后，共识总结了 AGML 的急诊流程图（图）。简单明了，非常实用，为广大急诊医师提供了准确处理的依据。
图. AGML 急诊诊治流程
