浙医一院肾脏病中心主任陈江华教授微访谈精选:肾脏病的临床诊治

2012-08-10 14:14 来源:丁香园 作者:zooeyme
字体大小
- | +

美国肾脏病基金组织(NKF)2012度年国际杰出奖章获奖者之一@陈江华教授于8月9日12:00做客微访谈,与大家一起探讨了肾脏病的临床诊治。

陈江华教授现为中华医学会肾脏病学分会副主任委员、浙医一院肾脏病中心主任,在肾脏病学的临床、科研和教学领域成果突出。陈教授擅长各期肾脏病尤其是难治 性肾病的临床诊治、肾脏替代-血液净化技术治疗急、慢性肾功能衰竭、多器官衰竭和重症免疫性难治性肾病、肾脏移植和多器官联合移植等。

浙医一院肾脏病中心主任陈江华教授

以下是本次访谈中的精彩问答汇总:

飞隼 :@陈江华教授 提问:1.同时患有结核的尿毒症病人我们应该如何透析?(sop上好像没有明确的讲。)2.因肾结核导致尿毒症的病人,我们如何处理他的患肾?是保留同时保证尿量,还是手术切除避免以后的血行播散?

陈江华教授 :如肾结核已不活动,可观察,如还在活动,应行肾切除和/或抗痨治疗。

微微一笑vv :@陈江华教授 提问:肾功能不好的病人可以服用阿司匹林预防心脑血管疾病吗?在肾小球滤过率有什么指标是不能用的?

陈江华教授 :有一些循证医学证据表面,肾功能不全患者服用小剂量阿司匹林还是有益的。

长海一声笑 :@陈江华教授 提问:肾亏所致脱发、白发怎么办,有治愈的可能吗 ?

陈江华教授 :肾亏是中医的说法,和西医所指的肾病不同。

小菜半碟 :@陈江华教授 提问:陈教授您好,请问 肾病综合症可以根治吗?哪些原因可引起病情的反复,日常饮食应该注意些什么?

陈江华教授 :绝大多数肾病综合征不能根治,临床上讲究缓解与复发。劳累、感染、高脂高凝、过敏、接触化学药物等因素常可诱导复发。

豆豆sylvia :@陈江华教授 提问:27岁的膜性肾病患者,尿蛋白2.9g每天,伴血尿,血脂高,血白蛋白32g每升,血压不高,吃了半年代文无缓解,已排除继发因素,该上激素了么?足量还是半量呢?需要加上细胞毒药物么?(该患者尚未生育)请教治疗方案,谢谢陈教授。

陈江华教授 :如考虑今后肾功能可能进展的因素,应开始免疫抑制治疗。可先尝试单用他克莫司治疗,如效果不理想再加用激素。

清云 :@陈江华教授 提问:最近听说Roche有个长效EPO上市,但是好像很贵,这个玩意有什么优势么?对中国透析患者到底有没有实际意义?因为据我所知部分患者根本不注意控制贫血,多数患者只能负担国产EPO。

陈江华教授 :方便了患者,还是有优势的。治疗贫血对慢性肾衰患者来说很重要。

sguang711 :@陈江华教授 提问: 陈教授您好,就是想了解一下多囊肾,如果仅仅是尿蛋白一个加号的话,其他都正常,应该怎么治疗呢,才刚刚三十的,现在找工作害怕悲剧掉。

陈江华教授 :如考虑多囊肾引起的少量一过性蛋白尿无特殊治疗,但蛋白尿原因需排除其它疾病引起的可能。

国安 :@陈江华教授 提问:陈教授,你好!如何看待膜性肾病的中医治疗?尿蛋白一直稳定在+-++,是否有必要进一步治疗还是观察?

陈江华教授 :中医治疗可作为辅助治疗,一般蛋白尿不多,肾功能无进展,可以继续随访观察。

泥沙 :@陈江华教授 提问:我在产后得过肾病,激素疗法递减 大概2月之后挺的药 查尿常规一直还好 十年了 当初生病是受产后激素水平影响呢还是确实确诊肾病呢?一直疑问的 目前没什么异常 谢谢陈教授 !

陈江华教授 :根据病史,不排除妊娠中毒性肾病,但仍需小心,继续随访尿常规、肾功能等指标。

光芒2009 :@陈江华教授 提问:尊敬的陈老师!您好!有幸在丁香园向您提问:想读您的博士,但是我是临床型硕士,请问您更看重既往的科研经历还是科研的潜力?您对您的博士生录取有什么要求吗?谢谢!

陈江华教授 :我更看重科研潜力,谢谢。

aliu_haji :@陈江华教授 提问:陈教授您好!问题:中年男性低钾性麻痹,血气AG正常性代酸,考虑RTA,尿α2微球蛋白、尿白蛋白轻度升高,诊断代谢综合征肾损伤。不支持RTA的:尿PH5.5,24小时尿钾2次正常,尿比重不低,是否能诊断不完全性RTA?因我院不能做尿可滴定酸测定,氯化铵负荷试验无药未做。谢谢!

陈江华教授 :根据病史,还是要考虑II型RTA。

lyman6136 :@陈江华教授 提问:陈教授,您好。对于慢肾衰保守治疗的患者,我们怎么才能做到“比别人好”?

陈江华教授 :应根据肾小球滤过率程度区别治疗,饮食控制、定期随访等都很重要

热爱医学的小猪 :@陈江华教授 提问:陈教授您好,我是一名大三的医学生,在病理学和内科学中每次都提到肾病的临床表现和病理类型不是相对应的,我们老师也讲“现在都已经分成16型了,但是每种的治疗都差不多,所以没必要记那么多。”,我想问,对于一个全科医生,肾脏的病理分型应该掌握在什么程度?谢谢您。

陈江华教授 :不同病理类型对免疫抑制剂治疗方案及治疗反应是有很大差异的,常见的病理类型还是需要熟悉的。

shirleyeyes :@陈江华教授 提问:陈教授,您好,根据您的经验,肾移植手术中的关键点有哪些,是否有一些容易被忽视却对手术成败影响甚大的注意点呢?谢谢。

陈江华教授 :肾移植外科技术已经很成熟了,关键在主刀医生的掌握熟练程度。在手术中要注意供肾温度的控制,过低或过高都会有损伤,尽量减少缺血再灌注损伤,肾血管开放前要 保证足够的肾灌注压。

yzxzq :@陈江华教授 提问:陈教授,您好。低血压患者但是血钠较高,血钾正常范围内,无血尿。请问陈教授是肾脏调节钠的功能异常吗?

陈江华教授 :行24小时尿电解质检查,评估饮食情况。完善肾上腺盐皮质激素水平检查。

gazgs :@陈江华教授 提问:陈教授,你好!请问乙肝相关性膜性肾炎应该如何治疗?是按照KDIGO指南治疗特发性膜性肾病方案还是有其他更好的方法?有文章提出来氟米特+激素+贺普丁有确切疗效,不知您能否谈谈?

陈江华教授 :首先抗病毒治疗,如病毒已转阴,仍有大量蛋白尿,根据我们经验,可考虑他克莫司治疗(前提是病毒已转阴)。

zhangqime :@陈江华教授 提问:我的问题是:【对一些舒张压为主的高血压病人,有没有靶向性针对舒张压强一些的降压药?】(尊敬的陈教授您好感谢您的指教!我也是肾科医生。)

陈江华教授 :以RAS阻断剂为主。

zhb4444 :@陈江华教授 提问:陈教授,您好,请问男性,40岁,多囊肾伴多发肝囊肿患者,目前肝肾功能正常,家族中无肝肾衰竭患者,请问这种患者要紧吗?怎样保护好肝肾功能,生活中注意什么?谢谢。

陈江华教授 :密切观察随访。

安医小医生 :@陈江华教授 提问:尊敬的陈教授!KDOQI指南中IgAN:经过3 〜6 月优化支持治疗如尿蛋白仍持续> 1 g / d且G F R >50 ml/(min-l. 7 3 m 2)的患者,建议使用糖皮质激素治疗6 个月,除非有急性病变(新月体)这样的患者不建议使用免疫抑制剂,如果治疗半年后再次复发怎么办?如何看待雷公藤的地位?

陈江华教授 :如血压耐受情况下,首先考虑足量RAS阻断剂,至蛋白尿基本达标,如血压不耐受或足量RAS阻断剂治疗后,蛋白尿仍大于1.0g/d以上,可考虑激素治疗。雷公藤降蛋白尿疗效明确,但在生育期患者,需注意对生殖的影响。

leiguang30 :@陈江华教授 提问:陈教授您好:我想想向咨询点问题,长期服用高血压药品,但是有肾积水,除了坚持服用高血压药品以外,还需要服用什么药品来治疗肾积水?谢谢

陈江华教授 :需首先明确肾积水的原因及程度,对症处理。

安医小医生 :@陈江华教授 提问:陈教授您好!请问对于老年糖尿病ESRD患者,绝对不能行PD吗?如果行血液透析而内瘘建立困难,除了半永久导管、人造血管外,还有更好的办法吗?谢谢!

陈江华教授 :腹透也是老年糖尿病ESRD患者的一种肾脏替代治疗方式。

dlcmjh :@陈江华教授 提问:陈教授您好!请问老年慢性肾脏病高血压患者降压目标值应该如何衡量,对这些患者治疗应该注意什么?谢谢!

陈江华教授 :根据年龄调整血压,80岁以上高龄患者,建议血压控制在140/90mmHg左右,避免血压过低和波动过大。

wzc成仔 :@陈江华教授 提问:陈教授你好,请问一下我右肾囊肿3公分要紧吗?要不要医治。饮食需要注意哪些方面,非常感谢。

陈江华教授 :不需要处理。

upstand008 :@陈江华教授 提问: 我是一个小县城的医生,我这里的血透病人好多都无尿了。但他们不能正常饮食,大部分时间就是喝水。一个个营养状很差。感觉他们每次来透析都是为了超滤来的。请问有什么办法将他们的营养调整好吗?用什么药物,还是调整透析方案。

陈江华教授 :加强透析患者的管理与教育,严格限盐、限水,加强透析,适当增加透析频率。

zql2002702 :@陈江华教授 提问:请问糖尿病肾病患者,大量蛋白尿,除了常用的ACEi/ARB,还有什么办法可以减少尿蛋白量?

陈江华教授 :糖尿病肾病治疗关键在于早期应用足量的RAS阻断剂(在血压耐受的情况下,尽量用到足够的剂量)。有大量蛋白尿的患者,特别是蛋白尿程度与糖尿病病程不相符,需肾穿排除有无合并其他肾脏疾病。如果已发展至糖尿病肾病后期,肾功能严重受损,合并大量蛋白尿,目前无特殊治疗,必要时提前行肾脏替代治疗。

zhizishou :@陈江华教授 提问: 陈教授您好,我的问题是:高龄老人(比如80岁以上),肾病综合征,既往心脏支架术后或者慢性房颤患者长期抗凝,肾穿难以完成,那么我们是否能在排查肿瘤相关、肝炎、血液系统疾病、血管炎、淀粉样变等检查后用激素试验性治疗呢?

陈江华教授 :根据临床表现,水肿程度,低蛋白血症等情况,以及可能的病理推测类型,制定治疗方案;根据我的经验,高龄患者不轻易应用激素治疗,首先采用对症治疗。

zhizishou :@陈江华教授 提问:您是怎样把握无法完成肾穿(有高危因素)的肾病综合征患者或者急性甚至急进性肾衰患者的治疗尺度呢?

陈江华教授 :根据临床推测的病理类型先进行治疗,根据治疗反应调整治疗方案。

anlan806 :@陈江华教授 提问:陈教授,您好。一肾移植术后3周患者,服用环孢素A胶囊,监测其浓度时发现患者存在吸收提前现象,C0约300ng/ml,C1约900ng/ml,C3约200ng/ml,请问患者以后门诊随访的时候该以哪个浓度为主来调整环孢素A的剂量呢?谢谢!

陈江华教授 :如没有发生过排异,以最方便的C0检测为主。

格林书 :@陈江华教授 提问:陈教授您好,50岁女性,IgA慢性肾炎4年(肾穿刺),肾功能正常,尿蛋白+~++,血尿+++,血压控制在80~130mmHg,轻度贫血(已查骨髓为缺铁性贫血)。现用药为:科素亚100mg,力普妥,百令胶囊。请问用药方面有没有必要做进一步调整,血尿问题如何解决?非常感谢。

陈江华教授 :建议科素亚在血压耐受(不低于120/70mmHg)的情况下逐渐加量,以蛋白尿基本转阴为目标,贫血应补铁治疗。

飞隼 :@陈江华教授 提问:再次请教陈教授:1.同时患有结核的尿毒症病人我们应该如何透析?(sop上好像没有明确的讲。)2.因肾结核导致尿毒症的病人,我们如何处理他的患肾?是保留同时保证尿量,还是手术切除避免以后的血行播散?

陈江华教授 :如肾结核已不活动,可观察,如还在活动,应行肾切除和/或抗痨治疗。

smileisme :@陈江华教授 提问:陈教授,我母亲(46岁)先天性单肾萎缩,目前肾功能还正常,但是她同时有轻度高血压以及乙肝,既往体质较弱。像这种情况,她的单肾功能能正常运行多久?平时生活应该注意什么?

陈江华教授 :还需评估单肾功能,如正常可长期稳定。

maple31015243 :@陈江华教授 提问:教授您好!我想请问对血液透析的顽固高血压患者,有何新对策?我们一名慢性肾炎尿毒症患者,血压长期波动在180-200/90-120mmhg,规律血液透析,一周一次血液滤过,一次血液灌流,一次单纯血液透析,无浮肿,无尿,目前已经联合五种降压药,但是效果欠佳!

陈江华教授 :首先进行容量和透析充分性评估是否达标,这是透析高血压治疗中很关键的一点,为何要进行血液灌流?透析患者限盐、限水很重要。目前的透析方法很难达到充分透析,建议以常规透析方法达到透析充分性,如血压还不能控制,可考虑增加透析频率。还需排除肾上腺等问题。

sy800910 :@陈江华教授 提问:尊敬的陈教授,301医院肾内科使用尿激酶冲击(GS5%250ml+尿激酶20万u,每月一次)治疗IgA肾病,请问您如何看待此种治疗?

陈江华教授 :目前这种治疗的确切疗效尚无定论。

zhanglinzi58 :@陈江华教授 提问:维持性血液透析患者合并震颤麻痹该怎么治疗?

陈江华教授 :首先应明确震颤麻痹的原因,不同原因治疗方案不同。

hhwzll :@陈江华教授 提问:陈老师您好,我们正在研究慢性肾病的中药,想请教一下您在临床实践中是否尝试过中药治疗,中药在减少蛋白尿、利尿方面是否有辅助作用,今后此类型的中药研发是有有临床需求?

陈江华教授 :中药中应有不少有利于肾病治疗的药物,雷公藤、大黄等已广泛应用,还有多种利尿药物可以应用。

wyh_wyh :@陈江华教授 提问:陈教授您好!有个多囊肾导致尿毒症患者,每周2次血液透析治疗,一般情况可。近半年反复发作肉眼血尿,每次抗感染及止血治疗后缓解,但发作频率高,请问有什么办法吗?

陈江华教授 :如身体条件许可,可考虑是否行多囊肾切除。

blzyyzyh2009 :@陈江华教授 提问:陈教授:您好!糖尿病肾病与其它慢性肾病临床上如何鉴别?一定要做肾穿刺吗?

陈江华教授 :可以从病史、尿检表现、肾脏B超表现等多种方面来大致推测是否为糖尿病肾病,如需确诊还是需要肾活检。

天使狂龙 :@陈江华教授 提问:陈教授,您好:肾穿刺病理报告经常见到“不典型膜性肾病',但患者乙型肝炎及丙型肝炎抗体均阴性,不知道“不典型膜性肾病'是什么意识,具体需要怎么治疗。谢谢!

陈江华教授 :不典型膜性肾病是病理名词,如肝炎均阴性,又没有发现其它继发性因素,可以按一般膜性肾病处理。

anlan806 :@陈江华教授 提问:陈教授,您好!患者肾移植术后16个月,一直FK506+MMF+MP免疫抑制治疗,血肌酐波动于110umol/L左右,24小时尿蛋白0.34g,FK506浓度波动于4-5ng/ml,病理提示慢性排斥反应,间质硬化型。请问接下去的诊治方案。

陈江华教授 :可能MMF剂量还可以加大,但必须小心继发感染,应预防治疗。

zhizishou :@陈江华教授 提问:陈教授您好,您主张ACEI/ARB同时应用还是单独应用,如果单独应用,您更倾向于用哪一种,为什么;如果联合应用,您主张每种药的剂量用量如何把握?

陈江华教授 :可以考虑联合应用,这方面还缺乏循证学依据。可以先从ARB开始,然后加用ACE-I,剂量从常规剂量开始,慢慢往上加。

kenneth55 :@陈江华教授 提问:陈教授您好,我的问题是:慢性肾脏病已经进展至ESRD,但患者仍有大量蛋白尿,此时能否可以继续使用糖皮质激素或者其他免疫抑制剂吗?如果可以的话,如何使用?谢谢!

陈江华教授 :患者如已进展至ESRD,一般不建议继续使用免疫抑制剂,弊大于利。

zhizishou :@陈江华教授 提问:陈教授您好,遇到肾衰患者合并肺栓塞的情况,您主张静点肝素还是皮下注射低分子肝素呢?后续的华法林的治疗呢?

陈江华教授 :从半衰期代谢的角度来看,静滴肝素比较安全;后续华法林治疗,控制在INR在2.0左右。

zhizishou :@陈江华教授 提问:陈教授您好,您是如何处理肾衰合并心力衰竭的患者呢,强心药还给吗?

陈江华教授 :短期内为缓解症状可考虑使用强心药,不建议长期使用。

zhizishou :@陈江华教授 提问:陈教授您好,一个肾穿确诊糖肾的老年患者,血浆白蛋白十几克,尿蛋白定量一直十几克,尿量1000-2000ml左右,水肿较重,血糖正常,患者干着急没办法,好像有人也用激素、免疫抑制剂,好像也有点效果,我们严格控制入量,实在不行只能腹透超滤了。您的看法呢?您可能用激素等吗?

陈江华教授 :一般不主张使用激素;如水钠潴留明显,糖尿病肾病患者可行早期肾脏替代治疗。

zhizishou :@陈江华教授 提问:陈教授您好,我们遇到一例IV狼疮肾激素冲击后2个月出现脊髓炎的患者,您主张激素再次冲击治疗吗?

陈江华教授 :需判断脊髓炎的原因,如感染、药物、狼疮活动,根据具体情况决定。

wokankan :@陈江华教授 提问:教授你好,15年前肾移植,5年前尿蛋白和红细胞再现,是否慢排?有何诊治良策?谢谢。

陈江华教授 :有很多原因均可导致,比如排异、肾炎复发等,有条件需肾脏穿刺,根据病理情况判断,并结合血尿的相关检查决定治疗方案。

aliu_haji :@陈江华教授 提问:陈教授您好!ANCA相关性小血管炎经激素、CTX冲击治疗3月后脱离透析,继续激素及CTX(每月)门诊治疗,逐渐减量,现有1年半,病人肌酐250umol/L,不贫血,血压控制可,蛋白尿2+,无血尿,激素10Mg/d维持,CTX现半年一次,下一步的免疫抑制剂该如何使用?谢谢。

陈江华教授 :血管炎的治疗通常需要维持免疫抑制剂治疗2年以上,如果目前评估后没有血管炎活动依据,考虑到CTX的累积剂量和副作用,可改用霉酚酸酯维持治疗。

香奈玛索 :@陈江华教授 提问:陈教授,您好!一个腹膜透析患者,行腹膜平衡试验提示高转运,患者既往行1.5%腹膜透析,3/日,治疗,肌酐维持在900-1100之间,超滤基本与入量平行,我已调整夜间一次2.5%腹膜透析液留腹,但超滤仍不够理想,患者每日尿量约800-1000ml,现请教您的高见。

陈江华教授 :在保证患者透析充分性达标的情况下,可考虑改为间歇性夜间不留腹的方案,并适当增加腹透次数。

lisuhuanh :@陈江华教授 提问:你好,对于老年人,没有肾脏病理依据,临床表现肾综,又无法明确排除肿瘤(如:多发性骨髓瘤,)等继发性因素,且血肌酐在200-300umol/l,如何决策诊治方案,若临床倾向原发,激素及免疫抑制剂如何选择?谢谢!

陈江华教授 :根据您提供的治疗,需进一步检查排除多发性骨髓瘤、淀粉样变等继发性原因。如无禁忌,建议尽早行肾活检明确病理,根据病理类型确定相应的免疫抑制剂治疗方案。

xiaospring :@陈江华教授 提问:陈教授,您好,欢迎来到丁香园。我想请问关于对特发性膜性肾病的治疗,KDIGO指南的建议有6个月的观察期,但是临床中很难做到。另外就是对于IMN,新的免疫抑制联合方案你感觉临床效果优于传统的激素+CTX吗?谢谢。

陈江华教授 :对临床表现为大量蛋白尿的IMN,观察6月非常困难,可考虑早期使用免疫抑制剂,从我们单中心经验看,他克莫司联合激素方案可能优于传统激素联合细胞毒药物方案。

duxin168 :@陈江华教授 提问:对于V型LN的治疗,为什么KDIGO指南首选CYC(2C),而MMF的证据级别为仅2D,但是ACR指南首选MMF(A级证据)?

陈江华教授 :ACR 2012年6月发布的狼疮性肾炎治疗指南中增加了新的V型LN治疗的循证学依据,因此将MMF推荐为V型LN诱导治疗的首选用药,具体可参见Kidney Int 2010;77:152–60.

shuitianran :@陈江华教授 提问:陈教授,您好。狼疮性肾炎,抗心磷脂抗体阴性,持续血小板减少如何选择免疫抑制剂?

陈江华教授 :具体治疗需根据病理分型、血小板降低的程度和既往治疗资料决定。目前对于顽固性免疫性血小板减少的有抗CD20单抗(美罗华)治疗的报道。

北景园 :@陈江华教授 提问:对于现在热门的AKI分级到底有多大临床意义,您觉得它能指导临床用药吗?

陈江华教授 :目前存在3个AKI分级的标准:RIFLE标准、AKIN标准及最新的KDIGO标准,这些标准的出现,大大加强了AKI研究的同质性,推动了AKI研究的发展。这些标准出现后,有很多RCT研究对这些标准的临床意义,如应用这些分期采取不同干预措施对预后的影响等,根据这些RCT研究的结果以及临床应用的情况,新的标准包含了对旧有标准的修正。目前仍有一些以最早期的RIFLE标准设计的大型RCT研究在进行中,因此,从循证医学的角度来说,应用这些AKI的分期标准,包括最新的KDIGO标准来指导临床干预,包括药物干预,还需要更多的RCT研究结果来提供询证依据。

幽冥客 :@陈江华教授 提问:20多岁的小伙子得了膜性肾病,强的松龙吃了有1年多了,现在一般情况都很好,想问下这个病可以根治吗?预后如何,以后复发的几率多大?谢谢

陈江华教授 :膜性肾病有效治疗后可临床完全缓解,但需要长期随访,注意复发及肾功能变化。临床缓解的膜性肾病预后相对较好。

lovinghikki :@陈江华教授 提问:陈教授,我想问一下,慢性肾病在全国发病率这几年有没有明显的变化,由高血液和糖尿病引起的慢性肾病和原发性慢性肾病大概占多少比例?您认为对于中晚期慢性肾病,国内推广腹膜透析更好还是血液透析更好?

陈江华教授 :我国成人CKD发病率约为10.8%,其中原发性肾炎比例约为49%,高血压肾病约为9%,糖尿病肾病约为14%。

samyer :@陈江华教授 提问:你好,陈教授。请问你如何评价拟钙剂西那卡塞在降低透析患者PTH方面的应用。透析的肾病患者中发生高钙血症的患者的比例高不高?

陈江华教授 :拟钙剂西那卡塞在国外的应用已较成熟,降PTH效果良好,且不会增加血钙水平,国内也即将上市。透析患者中,正在服用含钙的磷结合剂患者中发生高钙血症的比例约为20%。

非常感谢陈教授百忙之中抽空为大家答疑解惑,同时也感谢站友们的热情参与!

相关链接:
访谈地址:http://i.dxy.cn/talk/kidney
提问获奖名单公布:http://www.dxy.cn/bbs/topic/23582452

编辑: 玲

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论