患者女，72岁。以“间断脂肪泻3个月，阵发性剧烈上腹部疼痛伴恶心、呕吐3 d”于2009年11月27日入院。
既往有青霉素过敏史。
体检：神智清，精神可，全身皮肤无黄染，无出血点，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，腹平软，全腹有压痛，左上腹部为显著，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，未触及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
门诊实验室检查：WBC 19．71*109／L，Hb 118 g／L，PLT112*109／L；血、尿淀粉酶均正常。
彩超示肝外胆管扩张，胆总管内径14mm；胰腺轮廓清，胰管扩张；十二指肠壶腹部见一17mmx12mm的低回声灶，边界不清，内部回声欠均匀，可见点状血流信号。
入院后给予抗炎、解痉等治疗，症状不见好转，且腹部疼痛餐后加重而不敢进食；仰卧位时疼痛加重而迫使患者终夜弯腰前倾坐着。
住院后实验室检查：肝、肾功正常；血糖2．9 mmoVL。
CT示肝外胆管扩张，胆囊、脾脏未见著变；胰腺体尾部增粗，密度不均匀，界限模糊，考虑慢性胰腺炎，建议行强化CT。强化CT示壶腹部占位。
于2009年12月2日在全麻下行剖腹探查术。术中见胆总管扩张，直径约15 mm，管壁增厚；壶腹部可扪及一约拇指甲大小的质硬肿块，术中穿刺活检、快速冷冻病理检查未见肿瘤细胞。行胰十二指肠切除术。术中沿胰颈部横断胰腺时见胰管扩张明显，其内有较多黄色脓性液体流出，取部分脓液送细菌培养。
病理检查示壶腹部低分化腺癌，浸润至浆膜，断端未见肿瘤细胞；淋巴结无转移(0／4)；慢性胆囊炎。胰管内脓液细菌培养为克雷伯杆菌。
术后14 d治愈出院。
讨论
因解剖结构的关系壶腹部癌的临床表现常不尽相同，大多早期阻塞胆管开口，导致阻塞性黄疸。
本病例肿块较小，并未完全阻塞胆管，却完全阻塞胰管，由于胰管内压力升高出现阵发性剧烈上腹痛；餐后、仰卧位时加重可能是由于胰管内压力再次增高所引起的内脏神经痛。
正常情况下胰管内为碱性胰液，其内含有丰富的消化酶，在此部位细菌很难繁衍。胰管梗阻后胰液在胰管内流速减慢及胰管高压致胰腺腺泡细胞分泌胰液量减少，为细菌繁衍提供了条件。
胰管梗阻引起胰液淤积、胰管腔内压力增高和胰管扩张，可造成毛细胰管分支及胰腺腺泡破裂，诱发急性胰腺炎的发生。
本病例胰管内虽已形成脓肿但尚未发生急性胰腺炎，可能是由于在壶腹部肿瘤渐进性生长过程中，毛细胰管分支、胰腺腺泡甚至胰腺本身已能逐渐适应其压力变化，胰酶不被大量激活的缘故。
