横切口与直肠癌根治术

直肠癌手术切口入路是一个探讨时间较长的话题,选择不同的切口,对术中和术后都有一定的影响。本文对直肠癌根治术采用横切口这一问题进行探讨。

1.腹部纵切口与横切口

腹部手术切口可以分为纵切口、横切口、斜切口及其他特殊切口。选择切口首先要方便进行手术,达到预期手术目的;要便于切开和缝合,减少手术时间;要利于腹壁功能恢复,减少术后并发症的发生。其次,好的切口还应该术后疼痛轻微,便于恢复,缩短住院时间。纵切口是腹部手术最常用的切口,可以获得较大的术野,并且便于延长和扩大切口,但并发症较多。横切口优势在于可同时显露左右侧脏器,对呼吸影响小,利于术后肺功能恢复。在右半结肠癌的治疗中,Lohsiriwat 等比较了右侧横切口和传统纵切口,前者在手术时间、出血量及静脉镇痛药物应用时间及住院时间均优于后者。文献报告11 项随机对照研究和7 项回顾性研究,结果显示腹部横切口术后并发症更少。Seiler 等分析了200 例腹部手术病人,结果显示横切口和纵切口在术后疼痛、并发症及切口疝发生率等差异无统计学意义,建议切口选择还是取决于术者的习惯、病人的疾病和解剖结构。术者应选用大小适宜的手术切口,充分显露术野,不能一味强求小切口而增加手术难度及并发症发生率。

笔者认为,横切口具有损伤轻微、并发症少及利于术后肺功能恢复的优点,应该考虑在更多的择期手术中应用横切口。而纵切口便于延长扩大,可以应用在急诊和需要联合脏器切除的手术中。

2.横切口行直肠癌根治术

从Miles 直肠癌手术开始,直肠癌根治术已经开展了一百多年,人们在根治度方面做了大量的实践和研究,全直肠系膜切除术（TME）及环周切缘等概念的提出也使根治手术更加完善。现在绝大多数直肠癌根治手术都采用纵切口（包括下腹正中切口和旁正中切口）,横切口行直肠癌根治术仅有少数外科医师作了一些尝试。在以往的研究中,横切口与纵切口的对比多数针对良性疾病,比较项目也集中在创伤和术后并发症等方面,比较肿瘤根治度方面的研究较少。Brown 等对14 例右半结肠癌病人采用横切口手术,尽管病人例数较少,但结果表明获取的淋巴结数目与纵切口差异无统计学意义,显示横切口的根治度不劣于纵切口。

我们自2007-2008 年进行了一项随机对照研究,对比了横切口和纵切口对直肠癌手术根治度及其他方面的影响。研究中心问题是根治度（淋巴结清扫数目）,其他还包括:手术方式、切口长度、手术时间（包括开腹和关腹时间）、失血量、术后切口疼痛程度和切口并发症等。229 例直肠癌根治术（115 例横切口,114 例纵切口）对比研究显示,横切口淋巴结清扫数目、手术方式、整体手术时间、失血量和切口并发症与纵切口比较差异无统计学意义;横切口切口长度短于纵切口,术后切口疼痛轻于纵切口。

全组病例病理结果显示无切端阳性病人,尽管我们研究还没有获得5 年存活率的分析结果,但结果显示横切口手术获取的淋巴结平均清扫数目与纵切口比较差异无统计学意义。由于下腹部比较松弛、张力低,我们术中灵活应用S 形拉钩,较短的横切口具有很强的可塑性,可获得充足术野,尤其便于侧方闭孔淋巴结的清扫,直肠癌前切除术（AR）和APR 都可以顺利进行。横切口长度比纵切口明显缩短,减轻了损伤。横切口开腹时间长于纵切口,但是总体手术时间,两种切口差异并没有统计学意义。

横切口入腹位置高于膀胱水平,切开时可以避免膀胱损伤。在行APR 术时,横切口距离造口位置较远,可以减少切口感染的机会。另外,横切口术后对呼吸功能影响小,特别适合老年体弱、术前呼吸功能不良、术后有咳嗽及咳痰的病人。横切口张力低,损伤小,横切口的张力为纵切口的40%~60%。在躯干弯曲线或膝盖屈曲时,横形切口张力基本为0,开始弯腰伸腹活动时间早于纵切口,便于病人早期离床活动。病人恢复快,可以减少其他并发症的发生率。本组随访近2 年,早期切口并发症发生率与纵切口比较差异无统计学意义,未发生腹壁疝。横切口开腹时间长于纵切口,但是总体手术时间,两种切口差异并无统计学意义。

横切口的一个明显优点是疼痛轻微,其方向与神经走行方向几乎一致,属于第11 胸神经水平,仅包括一个神经节段,切口对神经损伤小,术后疼痛轻微。神经损伤减少还可以避免腹壁的抗力减弱,减少腹壁疝的发生。术后病人多采用半卧位,可加强腹壁下垂的重力,促进切口组织愈合。并且切口横行,病人术后做腹部的运动,无瘢痕牵拉的功能障碍,运动时无牵拉感觉。皮肤切口与皮肤张力线一致,愈合后瘢痕纤细。另外,横切口另一个明显的优点是切口隐蔽,尤其对女性尽可能按皮纹线（Langer 线）走行切开皮肤,便于切口愈合,减轻瘢痕形成,具备很好的美容效果。

横切口直肠癌根治术需要切断部分腹直肌,肌肉断端可能出血,掌握一定经验和细心操作,则完全可以做到少出血或者不出血。本研究中两种切口手术失血量差异并没有统计学意义,此方面属于手术技巧和熟练程度问题。横行切断的腹直肌只是腱划之间的一个节段,愈合后可形成一个类似腱划的结构,不影响其他腱划之间的肌肉收缩,不影响腹壁的坚固性,本研究全部病例术后未出现腹壁疝。我们在另一项研究中采用外横内纵手术切口,最大限度保护了腹直肌,可以进一步减少损伤。

因为横切口较短,助手视野受限,要求主刀医师具有更熟练的技术。我们全部采用延长电刀,顺利完成了手术,如果采用超声刀,手术会更加便利。横切口的缺点是,上腹部器官如有病变需要探查时,不利于向上延长切口,因此不适合急诊手术。择期手术可通过术前严密的辅助检查减小此风险。对于直肠癌合并同时性肝转移,可行肝转移灶根治性切除（RO）的病人,可以首先采用横切口切除原发灶,另行上腹部肋弓下切口切除肝转移灶;或者首先切除肝转移灶,然后再应用横切口切除直肠原发灶。