丁香园与人民军医出版社联合出版《内分泌科医生日志与点评》 诚募编委
【临床病例学习】
患者，女，57岁，因“咽痛伴发热2天”来诊。患者2天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温在37.8℃左右，无咳嗽咳痰，在家服用泰诺等感冒药物，效果欠佳，遂来诊。患者既往无糖尿病，高血压，冠心病等基础疾病。无手术及外伤史。无药物过敏史。查体：BP 116/70mmHg，神志清，呼吸平稳，口唇无紫绀，咽部充血明显，双侧扁桃体I°肿大，无化脓，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。HR 76/min，心律齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。笔者在接诊时，患者突然出现呕吐，呈胃内容物，无呕血。再次追问病史，患者近两天无不洁饮食，无腹痛，腹泻，无尿痛，尿急等症状，但近2个月有消瘦、多尿症状，笔者脑海里迅速将患者此次来诊的关键词——“发热，咽痛，呕吐，多尿，消瘦”拼凑在一起，便拟诊“上呼吸道感染合并糖尿病”，同时完善血糖、尿常规。血常规：WBC 12.3×109/L，N% 89.2%。C反应蛋白32mg/L。当笔者看到血糖和尿常规结果，患者血糖竟高达29.43mmol/L。尿常规提示：尿糖（+++++），尿酮（+++）。患者呕吐的元凶原来是“糖尿病酮症酸中毒”。
【临床心得体会】
1. 该患者最终诊断明确，在很短的时间内没有漏诊，事后不禁思考：糖尿病酮症酸中毒和上呼吸道感染相差何其之远？而在该患者身上确有密切联系。患者平时有多尿，消瘦等症状，没有注意对血糖的监测，所以在起初询问病史时没有提供糖尿病的既往史，这为诊断增加了难度。注意患者病程中的每一个症状，当不能用“一元论”解释时，就要想到其他诊断，并想到两个诊断之间的联系。在询问病史中，患者的呕吐引起了我的重视，并再次排查有无其他情况。如果没有想到查血糖和尿常规，那么势必漏诊，将为后续的治疗带来不必要的麻烦。
2. 深夜来诊的患者，往往是“善者不来，来者不善”。不能被患者的表面症状所蒙蔽。《内科学》有句话：部分患者以DKA为首发表现而就诊，易误诊。亲历该病例后，笔者再次仔细揣摩这句话，确有深意。注重对患者既往史的挖掘。无独有偶，前几天接诊一位头晕，呕吐的63岁男性患者，查头颅CT提示无异常。患者既往有糖尿病病史，后来的血糖和尿常规、血气分析均支持糖尿病酮症酸中毒。如履薄冰，如临深渊。每当看到其他同仁诊断出不典型病例，总是很佩服。但临渊羡鱼，不如退而结“网”。当你具有了一定的知识储备后，你也许会发现：诊断不典型疾病，原来我也可以！
