侯金林教授微访谈精选:解读新版亚太地区乙肝指南

2012-06-15 11:09 来源:丁香园 作者:丁香园通讯员
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中华医学会感染病学分会候任主委 侯金林教授

5月17日,2012年版《亚太地区慢性乙型肝炎治疗指南》在HEPATOLOGY INTERNATIONAL杂志正式在线发表(Published Online)。新版指南有什么新亮点和变化?新指南该如何解读?

6月13日,丁香园特邀请了新版《亚太地区慢性乙型肝炎治疗指南》作者之一——中华医学会感染病学分会候任主任委员、南方医科大学南方医院感染内科主任@侯金林教授 做客微访谈,为大家解读新版指南。这里将访谈中的精彩问答整理如下:

watercell :向@侯金林教授 提问:目前国内外有很多宣称具有抗乙肝病毒的所谓“补药”,请问您对于这一类药物的疗效有什么看法?

侯金林教授 :您好!没有任何的证据证明此类药物有抗病毒的作用,甚至这一类的药物有的可能只有副作用,没有正作用。所以,建议乙肝患者一定要到正规的医院接受规范的治疗,不要听信各种广告的吹嘘。

wc78 :向@侯金林教授 提问:本次指南中引用了部分中国内地的研究数据,请问您目前的临床研究有那些需要解决的问题?

侯金林教授 :您好!确实国内的乙肝临床研究取得不少进展,但是仍然有许多问题需要做进一步的临床研究,很多的临床问题来自于临床,而最终解答这些临床问题也必须回到临床中去,特别是指南中最后提到的有待解决的问题:1.在制定基于干扰素的治疗方案时,是否需要常规检测HBV基因型?2.对慢性HBV感染的儿童患者如何制定抗病毒治疗策略?“必要性”及“应答的可能性”如何?3.对慢性HDV感染的患者,是否有更有效的治疗措施?4.糖皮质激素撤除激发、核苷类药物冲击治疗,或其他免疫调节药物或免疫调节治疗手段的作用?5.能增强疗效的最佳联合治疗方案是什么?6.HBsAg定量在治疗决策中的作用如何,例如能否作为早期停药的指标?7.什么是最佳的非侵入性肝纤维化检查?需要更多的对比研究。8.多重耐药的最佳处理方式?

hinavy :向@侯金林教授 提问:如何看特中国版指南与亚太版的指南。如二者有不一致,特别是治疗方法选择时,请问以哪个为准?

侯金林教授 :您好!任何指南并不是不可变更的信条,随着对慢性乙型肝炎认识的不断加深以及治疗最新数据的不断涌现,中国版与亚太版乙肝指南都会不断地更新,而且,我们还需要根据每位患者的病情以及国情进行综合考虑,选择适当的防治措施,谢谢!

bing-bing :向@侯金林教授 提问:侯教授好!患者HBsAg阳性7年余,近期偶然发现ALT140,HBVDNA4E+7,请问此时需要开始抗乙肝病毒治疗吗?还是观察6个月后再给予抗病毒药物?谢谢!

侯金林教授 :您好!建议进行进一步检查,包括HBeAg,B超,肝纤维化扫描等,因为有些患者ALT升高已经很长时间但一直没有察觉而已,因此,应该根据患者年龄,大小三阳的情况以及疾病进展程度给予不同的处理方案,另外,可考虑1-2个月后再次复查肝功能,若ALT仍明显升高,可考虑开始给予抗病毒治疗。谢谢!

lwl7838 :向@侯金林教授 提问:什么时候能把中文的贴出来

侯金林教授 :您好!中文版我们科的同事已翻译好,但什么时候能把中文的贴出来是个问题,涉及出版公司的版权,不经过授权贴出来会侵权。谢谢!

ronger2008 :向@侯金林教授 提问:侯教授,我想问一下,一个乙肝肝硬化代偿期的患者,服用阿德福韦酯抗病毒治疗两年,DNA小于500拷贝,肝功能正常,但是近一年AFP逐渐上升从50多到200ng/ml,一直隔半年复查上腹CT或B超见肝内多发肝硬化结节,未见明显占位,这样的应该考虑亚临床肝癌吗?需要如何处理?

侯金林教授 :您好!AFP升高除了常见于肝癌外,慢性肝炎,肝硬化或者正常妊娠的孕妇也可以升高。另外,肝癌患者AFP定量持续高,有些会大于400ng/ml。您腹部CT或B超未见肝内明显占位,暂时不考虑为亚临床肝癌,但需要密切监测AFP,尤其是影像学监测肝结节的变化。谢谢!

wayneyx :向@侯金林教授 提问:侯教授,新版的指南是否只需使用抗病毒治疗,以前经常服用的护肝药有无必要,是否要联合服用,还是只需要抗病毒。

侯金林教授 :您好!举个例子来说,一座房子着火了,飘出来的烟雾是升高的转氨酶,而抗病毒治疗所起的作用正是灭火。临床上,护肝药物的确可以减低转氨酶,病人感到主观临床症状改善,但抗病毒治疗是最关键的主导治疗。我国有许多种护肝降酶药物,由于某些原因还不能接受抗病毒药物治疗的慢性乙型肝炎病人,可暂时应用护肝降酶药物。而慢性乙型肝炎患者在抗病毒治疗过程中,一般不需要同时服用护肝降酶药物,谢谢!

小维尼熊 :向@侯金林教授 提问:您好,我是乙肝小三阳,B超提示:肝内强回声,考虑肝内钙化灶或者肝内胆管结石可能,肝脏回声增粗,胆囊胆固醇结晶.肝功能正常,AFP正常,HBVDNA1.41E+04,老婆正常,有抗体.我老婆现在怀孕30周.1.现在要对婴儿做防护措施吗?婴儿出生后除了正常的016疫苗防护方案外要做其他防护措施吗?2.我的情况需要治疗吗?

侯金林教授 :您好!您爱人有抗体,婴儿出生后,按照正常预防方案接种乙肝疫苗就可以了。

您是乙肝小三阳,HBVDNA1.41E+04,肝功能正常。有研究发现ALT持续正常,HBVDNA介于2000到20000IU/mL间的HBeAg阴性携带者极少出现显著的肝组织病变。因此,您这种情况不需要立即抗病毒治疗,但需要定期监测肝功能,HBVDNA,肝纤维化等,特别对于年龄大于40岁的乙肝小三阳患者,我们更应该密切评估肝纤维化的严重程度。有必要时做肝活检。

内强回声,考虑肝内钙化灶或者肝内胆管结石可能,肝脏回声增粗,胆囊胆固醇结晶.肝功能正常,AFP正常,HBVDNA1.41E+04,老婆正常,有抗体.我老婆现在怀孕30周.1.现在要对婴儿做防护措施吗?婴儿出生后除了正常的016疫苗防护方案外要做其他防护措施吗?

fanjake :向@侯金林教授 提问:侯教授的您好!新版指南对替诺夫韦抗病毒治疗有何新的进展

侯金林教授 :替诺福韦酯是一种对HBV和HIV复制都有抑制作用的无环腺嘌呤核苷酸类似物。经过3年替诺福韦酯治疗,HBeAg阳性受试者的HBVDNA转阴率和HBeAg血清学转换率分别为72%和26%;HBeAg阴性受试者的HBVDNA转阴率为87%。经过5年的替诺福韦酯治疗,大部分患者可达到持续病毒学抑制,无替诺福韦酯相关耐药的发生。替诺福韦酯对治疗乙肝患者甚至是失代偿的肝病患者,都有很好的耐受性。欧洲和美国将替诺福韦酯和恩替卡韦应作为抗病毒的一线药物。

西瓜红 :向@侯金林教授 提问:侯教授您好!部分乙肝尿毒症患者,经长期维持性血液透析后出现表面抗原转阴,乙肝病毒PCR小于100,我们发现有3例,其中两例长期维持阴性,另外一例约1年左右表面抗原再次转阳。请问如何解释?

侯金林教授 :您好!有一项为期11年的随访研究显示,无症状抗-HBe阳性者每年HBsAg血清学清除率为1.2%,随访10年为8%。因此,任何HBsAg阳性的病人群体都有可能发生HBsAg血清学转阴。但可能性很低。另外,虽然在HBsAg发生血清学清除后肝脏仍存在cccDNA,部分患者有低滴度病毒血症,因此,当患者免疫功能低下,即使HBsAg转阴后也有可能会再次转阳。谢谢!

gstsgjp :向@侯金林教授 提问:丙肝肝硬化病人如何抗病毒治疗?

侯金林教授 :您好,如果是肝硬化代偿期,长效干扰素联合利巴韦林是丙肝抗病毒治疗的标准方案。此类患者需要更为密切地检测患者的血常规。

jinhuaihai :向@侯金林教授 提问:侯教授你好,DNA阳性,肝功能正常,对于此类年轻患者是否一定要抗病毒治疗

侯金林教授 :您好!建议完善HBeAg,B超,肝纤维化扫描等相关检查,然后根据患者年龄,HBeAg状态以及疾病进展程度进行综合考虑。相关信息表明HBeAg阳性患者血清ALT水平持续正常的患者肝组织学病变常常是轻微的,对这类人群暂不推荐进行任何药物治疗,除非有证据显示他们存在进展性肝纤维化或肝硬化,然而,这类人群应该每3-6个月随访一次,谢谢!

heiyue :向@侯金林教授 提问:请问您对肝癌患者抗病毒治疗有何看法?对于肝癌术后患者DNA阳性是否一律抗病毒治疗,是否存在停药可能,谢谢1

侯金林教授 :您好,对于HBVDNA阳性的肝癌患者在肝癌治疗前和(或)后应该用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗,理论上可以降低肝癌的复发,长期治疗不能停药,谢谢!

一万年只争朝夕 :向@侯金林教授 提问:教授你好,请问乙肝针刺暴露后感染的可能性有多大?

侯金林教授 :如已有乙肝表面抗体且抗-HBs<10mIU/mL乙肝针刺暴露后感染的可能性几乎没有。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG200~400IU,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20ug),于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20ug)

sammigrace626 :向@侯金林教授 提问:侯教授您好,请问22岁的一名学生,体检发现乙肝大三阳2年余,HBV-DNA>10^7,多次复查肝功、血常规等都是正常的,现在需要行抗病毒治疗吗?哪种方案比较好呢?

侯金林教授 :您好!目前为免疫耐受状态,尚不需要抗病毒治疗。建议定期监测肝功能,HBVDNA,,肝脏B超。如存在严重肝纤维化,则需要抗病毒治疗,谢谢!

过客01015446 :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!18岁左右发现是乙肝小三阳,将近10了,每年复查肝功能其中有两三次异常,ALT升高但不到两倍,DNA接近正常,最多10^4,B超最近三四年都是脾稍厚,门脉内经0.9-1.0,没有用过抗病毒药物,平时注意饮食,避免烟酒。象这样情况需要治疗吗?不知是治疗还是不去管它。

侯金林教授 :您好!HBeAg阴性的慢性HBV感染者,ALT水平轻微升高,HBVDNA<104copies/ml,不伴进展性肝纤维化或肝硬化,暂不推荐治疗,需排除其他导致ALT水平升高的因素。B超脾稍厚,建议做肝纤维化扫描,注意血小板计数,定期监测肝功、HBVDNA、超声检查。

lzzssky :向@侯金林教授 提问:侯教授,你好!亚太指南明确推荐首选ETV,但一些国内教授还是提倡首选LAM,若无应答或耐药,加用阿德福韦或替诺福韦,他们认为:ETV的安全性不如LAM可靠。很多人认为ETV似乎与HCC关系密切,这个有没有研究提示?另有一问,亚太指南相对于欧版和美版指南,是否更适合亚洲人?谢谢

侯金林教授 :您好!ETV具有强效、高基因屏障、低耐药的特点,无论任何指南均推荐首选或优先选择ETV。目前没有证据表明ETV可增加HCC发生。相对于欧肝和美肝指南,亚太指南结合亚洲HBV感染特点,对亚裔人群为基础的研究新数据等进行评估,并综合考虑亚洲各国的社会经济条件,更接近亚洲情况。

wangyangang :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!我有两个问题,请您赐教。一,核苷类似物如何减药,是逐渐减呢,还是达到疗程后直接停药?二,见过一个肾衰的乙肝老病号,需要每周透析治疗,后来有一次竟然发现她的表面抗原转阴,再给她用乙肝专用透析机她就不愿意了,表面抗原若是转阴能否和正常人一样对待?谢

侯金林教授 :您好!核苷类似物治疗达到治疗终点后可以停药,但巩固疗程延长可减少停药后的复发率。核苷类似物应直接停药,定期监测,不可隔日停药或减量。乙肝患者存在自发HBsAg清除可能,但建议该患者查HBVDNA,以排除发生HBsAg变异;必须有专用透析管道。

chenissac :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!请问维持性血液净化治疗的患者,使用乙肝疫苗的剂量是多少?采用2支/次,0,1,6月共3次合适吗?多个患者两次疫苗皮下注射后,复查即呈HBsAb阳性,但约3月后复查又为HBsAb阴性,请问进一步该如何处理?

侯金林教授 :您好!血液净化治疗的患者大多免疫力比较低下,乙肝疫苗可采用20μg/次,按0、1、6月规范接种;如果无效或抗体弱化,可考虑再加强接种乙肝疫苗一次。

jc9701 :向@侯金林教授 提问:在制定CHB患者的抗病毒策略时,应主要考虑哪几个方面?治疗方案的个体化应主要关注什么?

侯金林教授 :您好!在制定CHB抗病毒策略时,应将各种抗病毒治疗的特点、效果、耐药、副作用、患者的病情严重程度、经济条件及依从性等作全面考虑。治疗方案应个体化,对年龄、家族史,既往治疗方案、治疗基线ALT、HBVDNA水平、HBeAg状态等均要全面评估,并依据治疗过程中的病毒学应答情况(尤其24周)进行个体化调整,以达到优化治疗的目的。

luo9703076 :向@侯金林教授 提问:目前预防宫内感染有什么好的建议吗,还有刚出生的婴儿,未查乙肝两对半直接注射乙肝疫苗合理吗

侯金林教授 :前面问题已回复,感谢您的参与!

seezhan :向@侯金林教授 提问:乙肝肝硬化失代偿期患者,某医院肝脏磁共振提示部分结节不除外癌变可能(曾求诊南方医院门诊考虑癌变可能性小),单服用素比伏可以不?定期复查哪些指标比较合适?

侯金林教授 :您好!乙肝肝硬化失代偿期患者如有病毒复制,应尽早开始抗病毒,并建议长期治疗。优先考虑恩替卡韦或替诺福韦;已经选用替比夫定(素比伏)治疗6个月,若HBVDNA仍阳性,可加用阿德福韦酯。抗病毒治疗头3个月内应当每月监测肝功、HBVDNA,以后每三个月监测一次;肝硬化患者同时每三个月监测AFP、超声检查。素比伏治疗期间还要定期检查乳酸、肌酸肌酶。

happyangle :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!我想请问您:HBV侵入人体细胞后,会整合入正常细胞的DNA中,通过宿主细胞的增殖而转录表达,而人的免疫细胞会通过它的某些特定表达产物而定位消除它,不过HBV会通过变异或者低表达而进行免疫逃避,那么对于乙肝病毒,我们是否有新的治疗方法能够将其彻底清除呢?

侯金林教授 :您好!HBV侵入肝细胞后形成共价闭合环状DNA(cccDNA),在维持慢性乙肝的感染中起着关键作用。目前的治疗药物主要有二类:核苷(酸)类似物和干扰素。前者直接抑制HBV复制,后者则可增强宿主免疫及适度抗病毒的双重作用,但很难彻底清除肝细胞内cccDNA。其他的免疫调节药物仍在研发中。

anugrah :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!如今,通过打干扰素,有一定数量的病人完全清除乙肝病毒,以及表面抗原血清转换。在表面抗原定量很低到表面抗原血清转换这个阶段,有部分教授建议打疫苗促进抗体的产生,也有没有打疫苗,但是出现高滴度抗体的患者。这个问题是否有相关研究以及在新的指南中提到?

侯金林教授 :您好!目前并没有相关的研究,国际和国内的指南均未有相关建议。尚无循证医学证据,需要设计严格的前瞻性研究进行论证。

anugrah :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!1、大三阳有一定比例自然转换为小三阳,2、乙肝患者有一定比例自然表面抗原转阴并产生抗体。那么,请问侯教授,乙肝病毒为什么会出现自然减弱并消失的现象?其机理是什么?人体细胞有自然凋亡的现象,是否乙肝病毒也有这种机制?

侯金林教授 :您好!估计每年自发性HBeAg血清学转换的发生率为2%~15%,1%左右患者出现HBsAg自发清除。主要是宿主的免疫系统发挥作用,具体机制仍不清。

anugrah :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!有文章提到,欧美的乙肝后肝癌患者需要经过肝硬化阶段,但是,亚洲的患者是有可能直接从乙肝到肝癌。但是,有个问题是,亚洲的乙肝病人基数大,非乙肝患者也可能会发展为肝癌。这里面是否有数据的重叠。新的亚太指南是否对这个问题有解答。

侯金林教授 :您好!确实存在部分乙肝患者越过肝硬化这个阶段,直接进展为肝癌。但这属于少数,远远低于肝硬化基础上肝癌的发生率。乙肝肝硬化仍是肝癌的主要影响因素。

南京丁香人 :向@侯金林教授 提问:侯教授您好,一女性患者大三阳二年余,病毒定量十的六次方,使用普通干扰素皮下注射一年余,病毒定量未见减少,后用进口干扰素甘乐能每周一次皮下注射,现已应用五次,复查病毒定量未见减少,请问还继续应用甘乐能吗?还是口服核苷类药物,患者未生育,有要孩子想法,谢谢

侯金林教授 :您好!干扰素治疗期间绝对禁止怀孕!南京市二医院在妊娠期口服药物抗病毒治疗方面有丰富经验。关于治疗方案更改以及怀孕的问题,建议您带上病历资料到南京市二医院就诊。

lfhwd2 :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!那些服阿德福韦酯的男性患者,服药期间,可不可以要孩子的?有什么方法减弱药物对胎儿的影响的吗?

侯金林教授 :替比夫定、替诺福韦和拉米夫定治疗期间怀孕从是相对安全的。目前关于阿德福韦酯的数据不多。

wing1 :向@侯金林教授 提问:尊敬的候教授,大三阳15年,男,服用阿德福韦酯将近3年,目前肝功、DNA正常,但转不成小三阳,有医生建议要加用一种抗病毒药,否则很难转成小三阳,我需要加药吗?不加药的话,这样吃下去会不会产生耐药?现在打干扰素能加快转成小三阳吗?要不要终生抗病毒的?谢谢!

侯金林教授 :您好!目前可继续单用阿德福韦酯,定期监测肝功、HBVDNA;若出现病毒学反弹,再考虑加药。用干扰素加快转小三阳的机会也不大。治疗达到HBeAg血清学转换、HBVDNA转阴且持续≥12个月时可考虑停药,但巩固治疗时间延长可减少停药后的复发。

daxiaolinglong :向@侯金林教授 提问:侯教授您好,我对医院体检单上有个项目不懂,我闺蜜的妈妈去医院做了肝功能能检查,然后上面是乙肝指标阳性,但是还有个指标M2也是阳性,我们上网查了下,也不是很懂,就觉得很严重,比较害怕,请问侯教授这指标阳性是什么意思呢?严重吗?谢谢您~

侯金林教授 :您好!您所提供的信息不太够!不知您所提的M2是否指M2型抗线粒体抗体?如果是的话,抗M2阳性常见于原发性胆汁性肝硬化(PBC),部分慢性丙肝患者也可出现。请到当地医院进一步检查明确。

285zym1965 :向@侯金林教授 提问:单纯乙肝表面抗原阳性、小三阳、大三阳的孕妇,传染给胎儿的几率有多大,怎样在孕期规范的阻断,具体的剂量,产后如何规范的应用乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗。产后能母乳喂养吗?临床观点很多,不知最新版的规范治疗。烦请候教授指教!谢谢!

侯金林教授 :您好!HBsAg阳性孕妇的新生儿,应在出生后24h内尽早注射乙肝免疫球蛋白(剂量应≥100IU),同时在不同部位接种10μg重组酵母乙肝疫苗;在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。阻断母婴传播乙肝的成功率在95%以上。至今为止,国际和国内乙肝防治指南均未建议孕期母亲注射乙肝免疫球蛋白以阻断母婴传播。新生儿在出生12h内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后,可接受母乳喂养。

qsxcft :向@侯金林教授 提问:乙肝抗病毒治疗的终点

侯金林教授 :您好!慢性乙肝抗病毒治疗的主要目的是持久抑制HBV复制,减轻肝脏炎症坏死和纤维化,最终和长期目标是防止肝功失代偿,减少肝硬化、肝癌的发生。目前国际上将抗病毒治疗的终点分为三个层次。理想终点:在HBeAg阳性或阴性患者,持续HBsAg消失,和/或HBsAg血清转换;满意终点:HBeAg阳性患者,持久HBeAg血清转换;基本终点:HBeAg阳性未获得HBeAg血清转换者,或HBeAg阴性患者患者,HBVDNA持续检测不到。

zoujiaqun :向@侯金林教授 提问:教授您好,我们非常关注妊娠合并小三阳的患者,她们通常非常紧张,但是目前的教科书对这一方面讲解的都不太明确,对于这些患者,我们应该如何指导她们进行保健和分娩?谢谢!

侯金林教授 :您好!妊娠合并慢性乙型病毒性肝炎的患者,建议每3-6个月检测乙肝病毒标志物,HBVDNA定量、肝功能。所有妊娠合并慢性乙型病毒性肝炎的患者,建议新生儿在出生后12小时内接受标准乙肝疫苗注射的第1针和乙肝免疫球蛋白注射,并在出生后1个月和6个月时接种乙肝疫苗的第2针和第3针。如此操作,可以阻断95%的母婴传播。最新有指南认为为了进一步防止母婴传播,对于HBVDNA>2x106IU/mL的妊娠妇女在妊娠末三个月可使用替比夫定治疗,替诺福韦也可作为选择之一。此外,在目前广泛应用的核苷(酸)类似物中,美国食品药品监督管理局(FDA)将替比夫定(L-DT)和替诺福韦酯(TDF)列为妊娠分类B级药物(动物实验中未发现对胚胎有任何危害,但尚缺乏在妊娠妇女中的临床研究),而拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)和恩替卡韦(ETV)均被列为妊娠分类C级药物(动物实验证明它对胎儿有致畸作用,但并未在妊娠妇女中进行研究)。替诺福韦大约会在明年在我国上市。基于既往在AIDS人群的数据,替诺福韦酯在孕妇CHB患者的安全性得到肯定。同时,近期研究表明替诺福韦酯在预防母婴传播上的效果优于拉米夫定。

wuwen10 :向@侯金林教授 提问:您好!请问在20岁左右发现是乙肝大三阳,现在将近40岁了,每年化验肝功能,都正常,没有用过抗病毒药物及干扰素等,就是平时注意饮食,避免烟酒及着凉等。象这样情况需要治疗吗?能有药物清除病毒吗?有很多人是这种情况,不知是治疗好还是不去管它。请教授指点,谢谢!

侯金林教授 :您好!建议每3-6个月检测乙肝病毒标志物,HBVDNA定量、肝功能。若患者为年满40岁的男性,或年满50岁的女性,只要HBVDNA>2,000IU/mL,尤其是如果患者有肝癌家族史,即使患者肝功能正常,仍可以考虑开始抗病毒治疗。

liudengyouqiang :向@侯金林教授 提问:请问金教授,男 32岁,高考体检发现得了大三阳,一直未治疗,差不多每年肝功能检查,都正常,但B超说光点增粗较明显,请问需要何种治疗吗

侯金林教授 :您好!是否开始抗病毒治疗,主要看患者的肝功能及HBVDNA水平。目前患者不需要治疗,每3-6个月检测乙肝病毒标志物,HBVDNA定量、肝功能。但是若患者年满40岁,男性,HBVDNA>2,000IU/mL,尤其是如果患者有肝癌家族史,即使患者肝功能正常,仍考虑开始抗病毒治疗。

iEdward :向@侯金林教授 提问:请问侯教授,如何看待新指南中第五项建议(初治患者可采用常规干扰素5~10MIU)?这项建议对国内国际临床应用的影响会有多大?常规干扰素+利巴韦林的是否还值得推广?

侯金林教授 :您好!第5项建议已是目前被临床医生广泛接受和运用的治疗方案。临床实践中,给予初治患者可采用常规干扰素5~10MU,每周3次],或PegIFNα-2a180μg或1-1.5μg/Kg,每周1次,更多的是考虑到患者经济承受能力。干扰素联合利巴韦林治疗慢性乙型病毒性肝炎已被证实无效。

doctorl :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!对于高病毒载量的慢乙肝患者,有很多地方在用拉米夫定和阿德福韦酯联合初始联合用药,那么和单用恩替卡韦治疗,孰优?在新版亚太指南提到“没有明显证据显示联合治疗优于单药治疗”,对于此问题您是如何看待的,谢谢!

侯金林教授 :目前,有循证医学证明拉米夫定联合阿德福韦酯抗HBV治疗2年可以减少拉米夫定耐药的发生率;但是,没有国内外公认的数据显示拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒作用优于恩替卡韦单药治疗。

chyzq :向@侯金林教授 提问:乙肝母亲用了乙肝免疫球蛋白阻断后,都可以母乳喂养吗?有必要查乳汁的滴度吗?父亲是乙肝病人,需要阻断用药吗?谢谢!

侯金林教授 :您好!研究表明许多“大三阳”母亲母乳喂养和人工喂养对婴儿乙肝病毒感染率并没有明显差别,因为乳汁中检出乙肝病毒的概率很低,含量也非常小;乙肝病毒是通过血液传播的,不能通过消化道传播;而且大部分新生儿经乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白免疫体内已经产生保护性抗体,因此,乙肝阳性母亲是可以母乳喂养的。另外,乙肝阳性的母亲妊娠中后期不主张用乙肝免疫球蛋白。而乙肝父亲和婴儿之间只要不通过血液接触,婴儿做好出生后免疫注射就可以了。谢谢

yq2000 :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!关于失代偿期肝硬化的治疗:APASL2012建议选用ETV或TDF,EASL2012指出ETV的剂量应是1mg而不是代偿期肝病时的0.5mg,国内专家共识则有LAM和ADV初始联合治疗的建议。您如何看待失代偿期肝硬化时的抗病毒药物选择?您如何看待预存耐药、准种变化对药物选择的影响?

侯金林教授 :您好!您对指南的非常了解。失代偿期肝硬化患者的抗病毒治疗一个总的原则,选择高效和低耐药率的药物,因为此类患者经不起耐药折腾,而此类患者的治疗方案一旦确定,很可能是终生服药。如果失代偿期肝硬化患者体内已存在耐药毒株,可选择联合用不同耐药通路的抗病毒药物。

zipzipfly :向@侯金林教授 提问:乙肝相关性肝癌目前有无可行预防策略乙肝病毒基因整合是否是肝癌发生主要原因

侯金林教授 :您好!在台湾以社区的为基础的名叫REVEAL-HBV研究发现:(1)非活动性HBsAg携带者仍存在发生HCC的风险,与HBsAg阴性者相比,非活动性携带者发生肝癌的风险比为4.6;(2)HBeAg阳性、HBV-DNAHBVDNA>104copies/mL是成人HBV感染者发生肝硬化和肝癌的重要危险因素,即成人病毒定量HBVDNA越高,发生肝硬化和肝癌的几率越高。新近研究认为乙肝病毒基因整合不是肝癌发生主要原因。基于此,目前乙肝疫苗的普及接种和抗乙肝的抗病毒治疗是减少肝癌发生的两项重要措施。目前我国已全面开展新生儿免费乙肝疫苗的预防接种,乙肝的规范抗病毒治疗仍需大力推广。

chenyanxi :向@侯金林教授 提问:对核苷酸类似物治疗慢乙肝的有限疗程你认为能达到目的吗?

侯金林教授 :您好!我认为能,很多慢乙肝患者经过核苷(酸)类似物治疗后能实现HBVDNA低于检测线以下,肝功能正常,初始HBeAg阳性的患者可以实现HBeAg血清学转换。达到了以上治疗目标,就可以降低肝硬化、肝功能失代偿和肝癌的发生。而有部分病例HBsAg的阴转这个终极目标也是可以实现的,但是疗程可能非常长。

sesame芝麻 :向@侯金林教授 提问:服用拉米夫定片11年,肝功能一直正常、病毒复制指标(-)、乙肝系列1,5(+),未达到血清学转换,请问该患者的下一步治疗方案是:1.继续服用拉米夫定;2.可以停药?3.其他新的治疗方案(如果有,是什么?)。谢谢,烦请在百忙中予以回复。

侯金林教授 :您好!首先,乙肝系列1,5(+),有可能是检测方法不灵敏,建议给予更为敏感的乙肝标志物定量检测明确患者HBeAg状态;其次,未知患者在服药前的年龄、性别、HBeAg状态以及HBVDNA定量情况,若本次检测HBeAg阴性,HBeAb阳性,同时行肝纤维化扫描检查无明显异常,可考虑停药观察。停药后密切监测乙肝病毒标志物,HBVDNA定量、肝功能。一旦复发,要再次开始治疗。

李时珍120 :向@侯金林教授 提问:尊敬的侯教授,乙肝合并艾滋病怎样治疗;谢谢。

侯金林教授 :您好!对于HBV与HIV合并感染的患者,目前普遍认为针对HBV的抗病毒治疗开始的时机是HBVDNA>2000IU/ml。对于合并HIV感染但是CD4+细胞计数>500cells/μL的患者,可选择无抗HIV活性的药物进行抗HBV治疗,包括干扰素、阿德福韦酯和替比夫定。慢性乙型病毒性肝炎合并艾滋病的患者尤其要注意在治疗乙肝时,不能单用同时具有抗HBV和抗HIV活性的药物,避免产生HIV耐药,影响后续的抗HIV治疗。

ouyang731 :向@侯金林教授 提问:对于ETV耐药处理比较棘手,加用ADV疗效也不好,是否要换TDF?

侯金林教授 :您好!我在临床上遇到一些患者,相继发生了拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦耐药后给予拉米夫定联合阿德福韦酯治疗仍然有效。恩替卡韦耐药大多发生在既往出现拉米夫定耐药的患者,初始恩替卡韦耐药的患者很少。无论何种情况,首先考虑加用阿德福韦酯,如果条件允许,能加用或换用替诺福韦当然更好。

蒙奇d路飞 :向@侯金林教授 提问:侯教授,你好,此病目前可以治愈了吗?目前治疗的最好方法是什么?谢谢。

侯金林教授 :您好!慢性乙型病毒性肝炎目前可以临床治愈或控制。目前,普通干扰素-α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯和聚乙二醇干扰素-2a在全球均已获批准上市用于慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗。制定治疗方案时必须综合考虑患者的具体情况,慎重考虑治疗的起点、拐点和终点,制定专属于患者的个性化的抗病毒治疗方案。

crystalplane21 :向@侯金林教授 提问:教授你好,请问对于大三阳患者,经历赛诺金联合阿德福韦酯1年治疗,后因疑似产生干扰素抗体,改用素比伏治疗,现肝功、病毒正常,至今未出现E抗体,请问何时能转小三?什么时候适合停药?谢谢

侯金林教授 :您好!可继续给予素比伏,每3-6个月定期随访检测乙肝病毒标志物,HBVDNA定量、肝功能及肝纤维化扫描;出现HBeAg血清学转换且HBVDNA低于检测线以下至少持续12个月时,可考虑停药。

zmy郑明燕 :向@侯金林教授 提问:单用拉米夫定治疗15个月后耐药,联用阿德福韦酯治疗,DNA转阴,肝功正常,请问此类患者还会再耐药吗?对于此类患者的今后治疗方案应该怎么选择?谢谢!

侯金林教授 :您好!此类患者仍有耐药的可能,但是耐药的发生率非常低。若长期联合治疗后出现了阿德福韦酯耐药,可进行深度耐药测序,通常情况下,拉米夫定的耐药位点和阿德福韦酯耐药位点不会出现在同一条HBV毒株上,也就是说,此时拉米夫定联合阿德福韦酯仍然会有效。如果患者依从性很好,但出现了病毒学反弹,可考虑给予替诺福韦,或替诺福韦联合恩替卡韦。

xiao天真 :向@侯金林教授 提问:您好!请问70多岁老人需要抗乙肝病毒治疗,选用哪种抗病毒药物最安全?谢谢!

侯金林教授 :对于高龄的患者,如果有适应症需要抗病毒治疗,应该优先选用强效且低耐药的抗病毒药物,如恩替卡韦。同时,需要更加密切地监测各项指标,包括HBVDNA定量、肝功能、肝脏硬度扫描。

麦兜1212 :向@侯金林教授 提问:侯教授,你好,2012版《亚太地区慢性乙型肝炎治疗指南》首推恩替卡韦等强效抗病毒药物,这个是否适合现在中国的慢性乙肝患者的情况?如果效果不佳是选择增量还是联合其他药物,还是选择其他单药?您的临床经验是什么?

侯金林教授 :您好!目前我国大部分城市恩替卡韦(博路定)已纳入医保,包括二线城市,国产的恩替卡韦也已经上市,所以2012版《亚太地区慢性乙型肝炎治疗指南》将恩替卡韦列为优先选择的等强效抗病毒药物之一,这个也是适合现在中国的慢性乙肝患者的情况的。如果疗效欠佳,可延长治疗时间(有循证医学证据),或加用阿德福韦酯,或换用或加用替诺福韦。

duguangjin1022 :向@侯金林教授 提问:尊敬的侯教授,对于大三阳10年的青年患者,以前未经抗病毒治疗,肝功能正常,病毒复制量未查。对于此类患者的今后治疗方案应该怎么选择?

侯金林教授 :您好!可每3-6个月定期随访检测乙肝病毒标志物,HBVDNA定量、肝功能及肝纤维化扫描;若肝功能及/或肝纤维化扫描出现异常,可综合评估是否需要抗病毒治疗。

dingxya :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好!青少年发现大三阳,病毒复制,但肝功正常,应该如何应用抗病毒治疗?谢谢!

侯金林教授 :您好!目前处于免疫耐受期,可每3-6个月定期随访检测乙肝病毒标志物,HBVDNA定量和肝功能,暂时不需要抗病毒治疗。

slamduck777 :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好,肝功能正常的CHB孕妇,是否需要抗病毒?疗程如何?停药指证?

侯金林教授 :您好!此类患者抗病毒治疗的意义主要在于阻断母婴传播。为了防止母婴传播,对于HBVDNA>2x106IU/mL的妊娠妇女在妊娠末三个月可使用替比夫定治疗,替诺福韦也可作为选择之一。在目前广泛应用的核苷(酸)类似物中,美国食品药品监督管理局(FDA)将替比夫定(L-DT)和替诺福韦酯(TDF)列为妊娠分类B级药物(动物实验中未发现对胚胎有任何危害,但尚缺乏在妊娠妇女中的临床研究),而拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)和恩替卡韦(ETV)均被列为妊娠分类C级药物(动物实验证明它对胎儿有致畸作用,但并未在妊娠妇女中进行研究)。替诺福韦大约会在明年在我国上市。基于既往在AIDS人群的数据,替诺福韦酯和拉米夫定在孕妇CHB患者的安全性得到肯定。同时,近期研究表明替诺福韦酯在预防母婴传播上的效果优于拉米夫定。

slamduck777 :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好,CHB大三阳患者,ADV规范治疗6年,1月后DNA阴性,3月后肝功能正常,半年后E抗原阴性,至今仍未出现E抗体阳性,无耐药及不良反应,余指标正常。请问继续单药治疗?加IFN?加调节免疫药物?

侯金林教授 :您好!定期监测各项相关指标,包括肾功能,若持续正常,可继续服用阿德福韦酯。临床有医生尝试给此类患者免疫调节类药物,但是目前没有较强的询证医学证据明确支持这种治疗方案会增加HBeAg血清学转换率及改善临床预后。

zheng_sheng523 :向@侯金林教授 提问:侯教授,乙肝患者初始联合两种核苷(酸)类似物的治疗方案能否降低患者的耐药情况?

侯金林教授 :可以,初始治疗选择2种来自不同耐药通路的核苷(酸)类似物治疗可以降低患者耐药的发生率。

zheng_sheng523 :向@侯金林教授 提问:侯教授,您好,目前临床中较大一部分患者在使用如拉米夫定+阿德福韦酯的联合治疗方法,如患者已达到持续病毒学应答和HBeAg血清学转换,如何来进行停药,谢谢。

侯金林教授 :您好!在HBeAg阳性患者,当HBeAg血清学转换且HBVDNA不可测至少持续12个月时,可考虑停药。在HBeAg阴性患者,如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间,但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBVDNA,可以考虑终止治疗。

非常感谢侯金林教授在百忙之中抽空与丁香园站友进行这次宝贵的互动,同时也感谢站友们的热情参与!

相关链接:
访谈地址:http://i.dxy.cn/talk/new-hbv-guidelines 
提问获奖名单公布:http://www.dxy.cn/bbs/topic/23137832  

编辑: 安佳蔷

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