非酒精性脂肪性肝病新指南不建议开展筛查

美国胃肠病学会(AGA)、美国肝病研究学会(AASLD)和美国胃肠病学院(ACG)日前联合发布了新版非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗指南，向广大医生提出了45项建议。这部新指南同时发表在6月刊《胃肠病学》杂志和《美国胃肠病学与肝病学杂志》上。

指南撰写组主席、印第安纳大学胃肠与肝病科主任Naga Chalasani博士指出，随着肥胖流行情况日益严峻，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)也越来越受到关注。提出这些建议是为了能灵活地用于个体化的患者。该指南还包括对于一般人群和高危人群中NAFLD发病率的讨论，以及对该病自然史的描述（Gastroenterol. 2012年5月15日[doi: 10.1053/j.gastro.2012.04.001]）。

成人筛查与诊断

根据定义，NAFLD意味着患者目前或最近并未大量摄入酒精。但迄今为止，对“大量”的确切定义仍不明朗。新指南指出，在评估可疑NAFLD患者时，“大量摄入酒精”应该是指男性每周饮酒21份以上，女性每周饮酒14份以上。

目前不建议开展NAFLD筛查，不论是在初级保健机构就诊的成人，还是在糖尿病或肥胖专科就诊的高危患者。关于NAFLD的诊断性检查和治疗选择还存在很多不确定性，筛查的远期收益和成本效益也是未知数。

出于同样理由，目前不建议对NAFLD患者的家属进行筛查，尽管有一些证据提示这种疾病具有一定遗传性而且可能在某些家庭集中发生。

在对可疑NAFLD患者进行评估时，必须排除其他可能导致脂肪变性的原因，并找出可能存在的肝脏合并症。鉴别诊断时必须考虑到肝炎、药物毒性、Wilson氏病、营养不良、血色病和自身免疫性肝病。

对于下列患者应考虑行肝脏活检：脂肪性肝炎和进展期肝纤维化风险较高的患者；血清铁蛋白水平持续增高、铁饱和度增加的患者，特别是如果他们携带C282Y基因遗传突变；如果不活检就无法确定其他病因或肝脏合并症的患者。对于其他患者不建议行肝脏活检。

成人患者治疗

总体重下降至少3%~5%似乎是缓解脂肪变性的必要条件，减少脂肪和体重减轻，要改善坏死性炎症则需要将总体重降低10%。

不建议使用二甲双胍，原因是该药对于肝脏组织学没有明显影响。

已进展为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的NAFLD患者可以使用吡格列酮，但该药的长期安全性和疗效尚不明确，而且合并糖尿病的患者服用吡格列酮的效果从未被研究过。

维生素E应被视为进展为NASH的NAFLD患者的一线治疗，但不包括合并糖尿病、NASH肝硬化或隐源性肝硬化的患者。

对NAFLD或NASH均不建议采用熊去氧胆酸治疗，也不建议使用ω-3脂肪酸，但后者可作为NAFLD患者高甘油三酯血症的一线治疗药物。

NAFLD不是减肥手术的禁忌证，除非患者已被确诊为肝硬化。不过，对于NAFLD患者，“前肠道减肥手术的术式、安全性和疗效”均未确定。

NASH肝硬化患者应筛查食管静脉曲张，应考虑筛查肝细胞癌。

儿科建议

新的指南专设了一个章节探讨了儿童和青少年中的NAFLD，原因是已有报告称年仅2岁的幼儿即可罹患该病，8岁即可发生NASH相关性肝硬化。

对于超重和肥胖儿童的NAFLD筛查还不能提出正式建议，原因是支持证据过少。尽管最近有一个专家委员会建议对这一人群每2年进行1次肝病筛查(采用肝酶指标)。

如果在非常年幼或体重正常的儿童中发现脂肪肝，应评估单一原因的慢性肝病（如脂肪酸氧化缺陷、溶酶体贮积病，以及过氧化物酶病）和成人中的常见病因。

血清自身抗体滴度高，尤其是当伴随转氨酶、球蛋白水平升高时，需要行肝脏活检以确定是否存在自身免疫性肝炎。

儿童NAFLD的组织病理学可以不同于成人，可能包含明显的大泡性肝细胞脂肪变性、肝门炎症和肝门纤维化，而无气球样变。

解决肥胖是治疗的第一步，建议采取强化生活方式干预，不过本次并未推荐具体的饮食或运动计划。

由于尚未发现二甲双胍对儿童有益，因此不建议对儿童使用该药。

除非研究能够证实维生素E可改善NASH的肝脏组织学，否则不推荐对儿童使用维生素E。

Chalasani博士及其同事披露与多家公司存在联系，包括研究支持和与NAFLD有关的有偿咨询。