关注儿童使用感冒药物存在的隐患

美国食品药物管理局( FDA )在2007年底宣布, 针对近年来发生的多起婴幼儿服用感冒药致死事故, 将重新制订目前市场上销售的儿童用感冒药物的安全性及有效性标准。美国疾病控制和预防中心的统计数据显示, 过去2年, 美国有1519起因滥用感冒药或咳嗽药引起不良反应的婴幼儿病例, 其中3 名婴儿最终不治身亡。有调查数据显示, 从1969~ 2006 年秋季, 全美共有69名儿童死亡与服用抗组胺药物有关, 还有使用抗充血剂而导致的54例死亡病例。这两类药物均为复方感冒制剂中的主要成分。FDA 的非处方药评议委员会认为: 儿童感冒药的使用, 低估了药物所致的严重不良反应及死亡的风险率, 药物潜在的有害作用没有引起足够重视。

小儿的生理因素: 小儿处于生长发育阶段, 各年龄段的生理生化过程有所不同, 因此同一药物在小儿体内的吸收、分布、代谢及排泄过程与成人有很大区别。

药物与血浆蛋白的结合是影响药物作用的重要因素, 小儿体内药物与血浆蛋白结合率比成人低, 易产生过高的游离血药浓度, 药物易进入组织细胞, 药物作用加强, 易引发不良反应。

小儿血脑脊液屏障发育不完善, 一些药物容易透过血脑脊液屏障在脑组织中蓄积引起神经系统反应。

肝肾是药物的主要代谢器官, 由于婴幼儿的肝细胞酶系统发育尚未成熟, 在酶参与下的氧化、还原、水解、结合反应能力弱, 药物代谢缓慢, 血中半衰期延长。

婴幼儿的肾小球、肾小管的功能均未成熟, 肾小球滤过率较低, 肾小管重吸收、排泄、浓缩和稀释功能也较低。

安全因素: 儿童并非缩小的成人, 在新生儿、婴幼儿、儿童的青春期, 不同的发育阶段其身体的构成, 器官的代谢能力等随着年龄的变化而发生变化, 且其变化规律并非呈线性。因此不同年龄段正确的剂量信息对儿童给药特别重要。但也是由于安全原因, 社会对于儿童参加临床试验较为严格, 即使有的药物进行临床试验, 参加试验的儿童人数也很少, 因此儿童临床药物资料匮乏, 这样不可避免地会发生一些年龄依赖性的药物不良反应, 给药错误, 甚至法律纠纷。

感冒是常见病, 症状复杂多变, 迄今为止尚无一种药物可以治疗所有的症状。统计数字表明, 全球非处方药( OTC)市场中, 感冒药和咳嗽药的销售额仅次于抗生素居第2位, 若选择不当, 易造成重复使用, 发生不良反应。很多儿童非处方感冒、咳嗽药均为复方成分, 有些家长不了解不同药物名称含有相同的成分, 由此引起重复用药。比如伪麻黄碱是许多感冒药的组成成分, 儿童如果使用几种药物, 就可能超量摄入, 有可能导致心悸、心室功能紊乱甚至死亡。

在我国, 对药物的过度依赖比西方严重, 由于感冒等小病而导致严重的药物不良反应是存在的。医师应注意儿童感冒药的成分, 能用单一药物治疗的, 就不用含有多种成分的药物。使用复方感冒、咳嗽制剂时, 要注意同服药物在成分上是否有重叠。

目前治疗感冒的药物不下千种, 成分、药物各有所不同, 但基本是针对感冒症状设计的, 为使病人合理使用抗感冒药, 现将其成分、药理作用做一介绍。

1.解热镇痛药

1. 1阿司匹林 解热镇痛, 抗炎, 抗风湿以及抑制血小板凝集药用于发热(感冒、流感)、疼痛(头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛等)主要不良反应是能引起胃肠反应:恶心、呕吐、上腹不适等。长期或大剂量使用可致胃肠道出血或溃疡, 中枢神经、出现可逆性耳鸣, 听力下降。变态反应出现于0. 2% 的患者, 表现为哮喘、麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者, 用药后出现呼吸困难, 严重者可致死亡, 称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联症, 往往与遗传和环境因素有关。剂量过大可引起肝、肾功能损害, 损害均是可逆的, 停药后可恢复。但有引起肾乳头坏死的报道。每日剂量超过1000mg, 可出现上腹不适, 恶心、呕吐、胃痛, 以及可出现收缩压和舒张压轻度升高或BUN 及血清肌肝轻度增加。如果长期使用阿司匹林, 还可能导致小儿体重减轻, 颅内出血以及对肝脏的损害。此外, 由于阿司匹林能抑制环加氧酶, 从而可生成白细胞三烯, 此种慢反应物质可引起支气管平滑肌强烈持久的收缩, 结果引起剧烈的哮喘。

瑞夷综合征, 1977 年和1978 年美国的疾病控制中心收到655例瑞夷综合征的报告, 其中32% 死亡,瑞夷综合征与严重的水杨酸中毒症状相似, 研究表明,瑞夷综合征的严重程度与水杨酸剂量增加有直接相关。在美国自1980年以来此病的患者有所减少, 因为阿司匹林已被对乙酰氨基酚所代替。

1. 2 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚是临床上常用的比较可靠的解热镇痛药, 它是非那西丁在体内的主要代谢物, 解热作用类似于阿司匹林, 但抗风湿作用差。主要用于头痛、发热, 缓解多种轻度至中度偏头痛、痛经、关节痛、肌肉痛及神经痛等。普通感冒和病毒感染所引起的头痛、发热及全身不适, 牙痛及拔牙、长牙时的有效止痛剂。

本品在治疗量时, 很少发生不良反应, 对胃肠刺激小, 不会引起胃肠出血, 偶见过敏性皮疹、血小板减少症、粒细胞缺乏症、肝炎等。但应用过量时因谷光苷肽被耗竭, 其代谢物与肝细胞大分子结合, 从而引起肝坏死, 故不宜过量。

文献报道 , 2例与对乙酰氨基酚有关的血小板减少症, 其中1例似乎是免疫性血小板减少症, 另1例报告的对乙酚氨基酚诱发的血小板减少症患者, 出现移行抑制因子试验阳性, 停后恢复正常。

1. 3 布洛芬 本品为非甾体类抗炎药, 有解热镇痛及抗炎作用, 适用于由感冒, 急性上呼吸道感染, 急性咽喉炎等疾病引起的发热及头痛、牙痛等轻度疼痛。最常见的不良反应是胃肠系统反应, 其发生率高达30%, 从腹部不适到严重的出血或消化道溃疡复发。中枢神经系统的不良反应极为常见, 但较轻, 长期大剂量使用时, 可发生血液病或肾损伤, 肝毒性作用十分轻微。

2. 减少毛细血管充血药

盐酸伪麻黄碱、咖啡因、去氧肾上腺素等, 具有收缩黏膜血管、脑血管的作用, 治疗因感冒引起的鼻塞、头痛等症状。

3.抗组胺剂

常用药有氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定、西替利嗪等。用于感冒患者的流泪、流涕等过敏症状, 并有利于患者休息。

这类药物最常见的不良反应是镇静作用, 其严重程度与药物的品种及病人的个体差异密切相关。有时, 儿童可见中枢神经的兴奋作用。如共服酒精和其他中枢神经系统的抑制药, 会加重抗组胺药物不良反应的危险性。消化系统的不良反应也有发生, 但如与食物共服, 则可使发生率明显降低。精神抑制和抗胆碱能方面的不良反应也较常见。对造血系统的不良反应很少见。特别应指出的是, 局部应用抗组胺药可发生全身反应。

长期应用抗组胺药, 可能产生面部运动障碍而导致痉挛、吞咽困难和语言障碍, 这种情况常常出现在与其他药物合并使用时, 如18个月的女婴服用过量的右溴苯那敏和伪麻黄碱后出现了明显的运动障碍。

4.镇咳药

目前常用的镇咳药按其作用机制可分为两大类:①中枢性镇咳药: 直接抑制咳嗽中枢而发挥镇咳作用;②外周性镇咳药: 凡通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经中任何一个环节而发挥作用者都归为此类。

4. 1 氢溴酸右美沙芬 本品为中枢性镇咳药, 主要用于干咳, 适用于感冒、急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、咽喉炎, 肺结核以及其他上呼吸道感染的咳嗽。不良反应可见头晕、头痛、轻度嗜睡, 口干、易激动、嗳气、食欲缺乏、便秘、恶心、皮肤过敏等, 但不影响疗效。不得与抗精神抑郁药物并用, 不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药物并用, 因可增加对中枢的抑制作用。痰多、肝肾功能不全者慎用。药物过量易引起神志不清、支气管痉挛、呼吸抑制。

4. 2 联邦小儿止咳(愈酚待因)  用于缓解上呼吸道感染引起的咳嗽、咳痰、鼻塞、喘息、喷嚏, 发热等症状,特别对咳嗽效果尤佳。不良反应一般表现为倦怠、食欲不振、恶心、皮疹等, 早产儿和新生儿禁用, 有下呼吸道疾病包括哮喘的患者禁用, 对本品组分有特异性过敏体质的患者禁用。2岁以下儿童一般不推荐使用本品, 不可过量服用, 亦不宜久服。

4. 3 苯丙哌林(咳快好)  为非麻醉性镇咳药, 有降低咳嗽中枢的兴奋性, 降低肺牵张受体冲动和舒张支气管平滑肌作用。治疗急慢性支气管炎及各种刺激性咳嗽。不良反应服药后可出现一过性口、咽部发麻感觉。此外有乏力、头昏、上腹不适及皮疹等不良反应,服药期间出现皮疹应停止用药。

4. 4 复方福尔可定溶液(博士小儿止咳露)  主要成分为: 福尔可定、盐酸苯丙烯啶、盐酸伪麻黄碱, 愈创木酚甘油醚、海葱流浸液, 远志流浸液。福尔可定具中枢性镇咳作用, 苯丙烯啶为镇静作用的抗过敏药。本品适用于痰多咳嗽、伤风咳嗽、流鼻及肺部感染所致咳嗽, 急性或慢性支气管炎引致之咳嗽。

4. 5 其他镇咳药 治疗感冒的成药中含有樟脑、薄荷及桉类等做成的膏剂, 涂在胸部或鼻翼部, 局部应用可使皮肤发红, 它们的挥发油被吸入, 薄荷可使幼儿发生反射性窒息或喉痉挛, 涂在鼻翼部有时可引起虚脱。樟脑可引起变态反应, 如荨麻疹、潮红、长期应用或过量可致胃肠不适、共济失调、谵语及抽搐。有报告发生血液病者, 樟脑从黏膜吸收很好, 致死量为50 ~100mg /kg。

镇咳药的种类很多。从糖浆到含有右美沙芬, 可待因或吗啡的强有力的镇咳合剂。目前许多国家仍使用含有鸦片的镇咳药, 儿童服用这类合剂过量, 发生可待因中毒并非少见。有许多镇咳药的效果值得怀疑,因为单纯抑制咳嗽, 使痰潴留是有害的。

5. 抗病毒药

5. 1 金刚烷胺 能影响脑内多巴胺的合成、释放与摄取, 用于亚洲A-2感冒发热者, 不良反应有多动、抑郁、失眠、幻觉, 由于儿童中枢神经系统发育尚未成熟, 小儿患者慎用含金刚烷胺的抗病毒药。

5. 2 利巴韦林 广谱抗病毒药, 用于治疗上呼吸道感染, 咽喉炎及疱疹性口腔炎。本药的不良反应主要为可逆性贫血, 一般发生在用药1周后, 红细胞下降, 血红蛋白下降, 停药后逐渐回升, 50天后恢复, 局部用药很少引起贫血反应。偶有血清氨基转移酶升高的报告。呼吸道合胞病毒性肺炎病初3 天内给药一般有效。本药不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者。长期或大剂量服用对肝功能、造血有不良影响。

5. 3 奥司他韦 在体内转化为流感病毒神经氨酸酶,有抑制作用的代谢物。有效抑制病毒颗粒的释放, 阻抑甲乙型流感病毒的传播, 用于治疗流行性感冒, 主要不良反应有呕吐、恶心、头晕、疲乏、腹泻、咽痛及咳嗽等。本品对儿童患者的安全性和疗效研究的数据库尚未完全建立, 目前只有有限的儿童药代动力学资料。

综上所述, 要合理应用抗感冒药必须对它的药物组成及性能充分了解, 对症治疗, 并对每种抗感冒药的不良反应及禁忌有充分了解。

美国FDA已经完成了对2岁以下婴幼儿使用OTC感冒咳嗽药的安全性评估。鉴于可能发生的严重和致命的不良反应, FDA 建议这类药品不适用于2岁以下婴幼儿。儿科专家建议, 对儿童用药需要谨慎、再谨慎, 多数感冒会在数天后自然痊愈, 所以父母最好让孩子多喝水、少吃药, 如需要对2岁以下婴幼儿服用感冒药或咳嗽药, 务必咨询医师或药师, 最好用专为儿童设计的感冒药。仔细查看药品标签的“活性成分”, 避免同时服用相同或相似成分的2种药品。严格按照给药剂量、时间间隔和疗程服用。临床医师和家长应了解OTC感冒咳嗽药的作用仅仅在于缓解相关症状, 这类药品既不能对因治疗, 也不能缩短病程, 对儿童尤其是婴幼儿用药安全存在的危险隐患应引起足够的重视。