鼻窦真菌感染的治疗

真菌性鼻窦炎是头颈部深部真菌感染性疾病，近年来随着基础疾病的增加其发病率有升高趋势，以曲霉菌感染多见，治疗不当病变甚至会侵袭眼眶、颅底，引起严重并发症，应引起临床上的重视。

病例：患者，男，55 岁，因“诊断肝硬化20+年，发现肝占位3+年，发热伴左颈部疼痛1+周”入院。入院后诊断：（1）急性粒单核细胞白血病；（2）乙肝后肝硬化失代偿期（Child-Pugh A级）脾切除、门静脉分流术后；（3）原发性肝癌，射频消融术后，TACE术后；（4）左颈部皮下脓肿。

经抗感染治疗、规律换药、同时输血、血小板、血浆、白蛋白、保肝等支持治疗，患者左颈部创面1月接近完全愈合，白细胞一度下降为11.07×109/L，中性分叶核粒细胞百分率66.0%，异常细胞5%，体温正常。但随后白细胞及异常细胞升高明显，再次复查骨髓涂片，及流式考虑急性粒单核细胞白血病。给予小剂量阿糖胞苷化疗12.5 mg ih Q12h 11天后，体温升高达39℃，停用阿糖胞苷，加用倍能抗感染7天。化疗结束后第14天，体温正常已1周，血常规结果示：血红蛋白60 g/L；血小板计数13×109/L；白细胞68.97×109/L；中性分叶核粒细胞百分率6.0%；淋巴细胞百分率1.0%；异常细胞百分率92.0%。予阿糖胞苷12.5 mg q12h降白。

后患者出现双眼睑水肿伴球结膜轻度出血，次日迅速发展致眼睑、鼻根及面部肿胀，伴有明显的球结膜及颜面部皮下出血，左眼睁眼困难，考虑患者颜面部肿胀，不排除真菌感染的可能，眼部CT结果示：双眼未见明显异常，双侧上颌窦炎和筛窦轻度炎变。胸部CT示：双肺纹理增多紊乱，见散在浅淡斑片影，提示感染。肝右叶见较低密度结节，约3.5 cm×5 cm，边界不清。予卡泊芬净70 mg治疗，当日夜间病情继续进展，出现发热T38.5℃，神志不清，呼之不应，予甘露醇125 ml对症降颅压, 继续卡泊芬净50 mg/d。抗真菌第3日病情开始好转，神智清醒、面部肿胀减轻，瘀斑逐渐吸收。继续使用卡泊芬净50 mg/d，疗程21天。停药后病情稳定。

本例患者为原发性肝癌重叠急性白血病，粒细胞缺乏，一般情况差，肝功异常，低钾，前期抗细菌治疗使用广谱抗生素，并接受化疗，有真菌感染高危因素。曲霉菌是严重危及生命的感染性疾病，早期诊断困难，延迟治疗可能会使结局恶化。该例根据急剧发展的颜面部肿胀伴出血的临床表现，拟诊为鼻窦曲霉菌病，诊断及时，果断进行经验性抗真菌治疗，疗效确切。卡泊芬净具有较广的抗菌谱，覆盖了大部分曲霉菌和念珠菌，是经验性抗真菌治疗中很好的药物选择。