原发性卵巢非霍奇金淋巴瘤1例及文献复习

2012-05-28 10:39 来源:现代妇产科进展 作者:李 勤等
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1.临床资料

患者,43岁,因下腹部酸胀1月余于2011年8月4日入我院。患者既往体健,1994年查出乙肝病毒携带,肝功能正常,2010年发现患高血压病,血压最高时140/100mmHg,不规则服药,血压控制可,无头晕等不适。月经规律,12岁初潮,5/30天,LMP2011年7月6日。G1P1,1994年经阴产一女,产后1年放节育环避孕至今。家族史无特殊。2011年7月下旬无明显诱因下腹部轻度酸胀不适,无明显规律性,不伴腹痛、腹泻及大小便异常,无发热、盗汗,8月4日自扪及中下腹部约拳头大的无痛性质硬包块,当地医院行B超示:子宫肌瘤;盆腔实性包快;盆腔积液。8月4日来我院,妇科检查提示盆腔右侧巨大实性包块,B超提示卵巢肿瘤,各肿瘤标记物均在正常范围,完善各项辅助检查后,于2011年8月6日以“盆腔包块”在全麻下行剖腹探查术,术中见盆腹腔血性腹水约200ml,宫体前位,表面光滑,大小正常,右侧卵巢增大约10cm×10cm×9cm,质脆,表面凹凸不平,血供丰富,色泽暗红,活动度好,右侧输卵管水肿增粗,爬行于卵巢肿瘤上,左附件外观正常,左卵巢与侧腹膜稍有粘连。行右附件切除送快速病理检查提示右卵巢恶性淋巴瘤。遂行全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术。8月10日术后病理提示:右卵巢倾向恶性淋巴瘤;免疫组化:LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-);结论:符合非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型);子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎,双侧盆腔淋巴结未见肿瘤组织累及,腹主动脉旁淋巴结见瘤组织累及(2/9);急性单纯阑尾炎。腹水未找到恶性细胞。8月23日门诊复查B超:右肾积水(右肾盂分离1.9cm);右侧输尿管上段扩张(内径0.8cm);腹膜后低回声实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm),考虑淋巴结肿大;双侧腹股沟淋巴结可见(1.1cm×0.3cm);少量腹水。胸部CT平扫+增强:心肺未见异常。同时将卵巢病理标本送至本市某著名三甲医院病理科会诊后提示:(右卵巢)B细胞淋巴瘤,倾向非GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤;免疫组化:CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(约80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(约80%+)、CD43(+)。诊断:(1)非霍奇金淋巴瘤(DLBCL,非GCB型,ⅣA期,IPI3分)[因患者以淋巴结外病变(卵巢)起病,手术后20余天,淋巴结再次增大并压迫输尿管引起右肾积水,故为ⅣA期;患者年龄<60岁,ⅣA期,原发病灶位于卵巢,伴有腹主动脉旁淋巴结累及致右肾积水,体能2级,起病时LDH正常,故IPI评分3分];(2)全子宫、双附件、阑尾、大网膜切除术后+盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫术后;(3)高血压病1级(低危组);(4)乙肝病毒携带者。

2011年8月29日骨髓涂片示增生活跃骨髓像,未见肿瘤性B淋巴细胞。8月31日复查腹部B超:右侧输尿管上段结石(1.6cm×0.8cm);上腹部CT平扫+增强:腹主动脉右旁肿大淋巴结,压迫右侧输尿管致右肾积水可能。于2011年8月29日行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1;表柔比星EPI120mgd1;硫酸长春地辛VDS4mgd1;地塞米松Dex15mgd1~5;依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗,同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月6日术后1月自扪及右下腹一3cm×3cm包块,9月9日右下腹探及一4.5d1;地塞米松Dex15mgd1~5;依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗,同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月6日术后1月自扪及右下腹一3cm×3cm包块,9月9日右下腹探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块,边界清,其内及周围可见血流信号。2011年9月20日行CHOPE方案第二次化疗,9月20日复查腹部B超:右侧输尿管中上段强回声,考虑结石(0.5cm×0.4cm),伴右侧输尿管上段扩张,右肾积水,浅表淋巴结及腹膜后淋巴结未见明显肿大,右下腹3.2cm×3.9cm囊性包块,包膜可见,内透声可;腹部CT也提示浅表淋巴结及腹膜后淋巴结未见明显肿大,行右下腹肿块穿刺术证实为右下腹股沟淋巴囊肿,经物理治疗后该肿块明显缩小。目前临床病情达到部分缓解(PR),仍在随访中。

2.讨论

2.1发病率及病因卵巢恶性淋巴瘤可分为2种性质,即原发性和继发性。原发性卵巢非霍奇金淋巴瘤罕见,占所有NHL的0.5%,占所有卵巢恶性肿瘤的1.5%。原发于卵巢占所有卵巢NHL0.8%~1%,Chorlton等报道,原发于卵巢的淋巴瘤占同期女性淋巴瘤的0.2%;李洪君等报道,卵巢NHL占所有NHL的0.66%,占同期卵巢恶性肿瘤的0.4%~1.06%,原发于卵巢的淋巴瘤占同期女性淋巴瘤0.4%。原发性卵巢NHL以B细胞型较多见,单侧多发。

原发性女性生殖系统淋巴瘤属结外淋巴瘤,发病部位以卵巢、宫颈为主,外阴、阴道及宫体罕见报道,NHL特别是结外型近年发病率逐渐增高,虽然发病率增高的原因尚不十分清楚,但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制,特别是生殖系统的非霍奇金淋巴瘤与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性,其他方面,合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管扩张症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非霍奇金淋巴瘤的发生有关。此外,免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎均可增加患淋巴瘤的危险性。

2.2临床表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状,多以盆腔包块为主诉,也可以腹痛、腹胀、闭经、子宫出血及尿频、尿急、肛门坠胀感等为主要表现,与其他原发性卵巢恶性肿瘤表现相似,临床表现缺乏特异性,术前诊断十分困难。明确诊断需依靠病理结果,但即使病理诊断也有困难,需与卵巢颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、间变性小细胞癌、原始神经外胚叶肿瘤及卵巢小细胞恶性肿瘤、白血病卵巢受累以及转移癌相鉴别,可借助免疫组织化学方法,如LCA(白细胞共同抗原LCA可区分恶性淋巴瘤与其他非淋巴系统肿瘤)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性卵巢淋巴瘤的5项标准:(1)肿瘤局限于卵巢,或以卵巢为主,可侵犯邻近器官或淋巴结;(2)骨髓和外周血中无异常细胞;(3)卵巢原发病灶数周后才出现远距离转移;(4)既往无淋巴瘤史;(5)病理组织学证实为恶性淋巴瘤。本例患者术前血常规未见幼稚细胞,术中见卵巢包块,术后病理示右卵巢弥慢性大B细胞瘤。骨髓穿刺提示未见肿瘤性B淋巴细胞,符合原发性卵巢非霍奇金淋巴瘤。目前非霍奇金淋巴瘤最常用的临床分期是AnnArbor分期,其依据是霍奇金淋巴瘤,但因非霍奇金淋巴瘤的播散途径与霍奇金淋巴瘤不同,故也有采用FIGO分期,该方法为妇科肿瘤的分期方法,我们建议结合两种分期方法以确定患者的最后分期。生殖系统淋巴瘤易误诊,初步诊断多为妇科肿瘤,本组术前考虑为卵巢癌,也证明了诊断的不易。肿瘤标记物CA125对卵巢淋巴瘤的诊断价值尚未确定,有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标,本文患者所有肿瘤标记物均正常,因病例数较少,尚不能得出结论。

卵巢NHL多为大无裂大细胞、小细胞或混合细胞型,B细胞来源。此外,国际预后指数(IPI)更有意义,IPI根据患者年龄、一般状况ECOG评分(0~4)、临床分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。低危型(0或1分)和中低危型(2分),治疗后的5年生存率分别为73%和51%;中高危型(3分)和高危型(4或5分),5年生存率分别为43%和26%。

2.3治疗因其术前诊断困难,故目前多采用以手术为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法,首选手术,手术可明确病理类型,因其临床表现与卵巢上皮性癌相似,术前难以确诊,多数是于术中送快速病理诊断,如本例患者。手术方式可采取单侧附件、大网膜切除或全子宫、双附件及大网膜切除,如有肿大淋巴结一并清扫,如为晚期应行肿瘤细胞减灭术,尽可能行盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术,肿瘤局限于单侧的年轻患者可行保留生育功能的手术,需行对侧附件活检,术后辅以化疗。经肿瘤减灭术后可提高化疗疗效。本病对化疗敏感性较高,Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性淋巴瘤最好方法.国内学者认为,一般在3、4个疗程后临床症状常可完全消失,但是许多亚临床病灶仍存在,需再巩固2~3个疗程。本文患者选用CHOPE方案,已化疗2周期,病情稳定。治疗失败或复发患者,可考虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植,同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B细胞来源的卵巢NHL有益。

2.4预后影响预后的因素有临床分期、病理类型、原发还是继发、治疗方法等。一般认为,卵巢淋巴瘤多为晚期淋巴瘤全身播散的局部表现,具有急性腹胀、腹痛、全身症状、神经系统或骨髓受浸润者,预后差。原发预后较继发好,病变局限的患者治愈率高,疾病进展及非B细胞型患者预后不良,分期偏低、B细胞类型的原发卵巢淋巴瘤预后普遍良好。Fox等分析34例卵巢淋巴瘤的治疗后认为,手术加术后化疗是改善生存率的最佳治疗方案,术后有病灶残留者或复发病例,可考虑放疗,全盆大野及腹主动脉旁放疗。卵巢NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关,病期较早的卵巢NHL患者,有作者报道可用单纯化疗取得痊愈并保留生育功能,但这需进一步研究。有报道术中切除的卵巢组织妥善冰冻,日后患者痊愈后可再行卵巢移植手术。

PFGSL恶性程度高,预后差,治疗过程中易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为,原发性卵巢NHL较其他结外淋巴瘤更具侵蚀性,预后最差,大部分在诊断后半年至1年内死亡,这可能与卵巢NHL恶性程度高且早期不易被发现有关;其次为子宫、宫颈及外阴的NHL,预后相对较好,T细胞来源较B细胞来源恶性程度高,预后差。PFGSL5年生存率低于同级别的其他结外淋巴瘤,也低于相应部位的上皮性卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌及外阴癌。

本例患者为原发弥漫大B细胞型,分期为ⅣA期,目前症状达到部分缓解,一般情况好,但由于病例数少、经验积累不足,治疗方面有待进一步研究。

编辑: 马

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