1例重症药物性肝炎并发肝性脑病导致患者死亡的经验教训

重症肝炎是机体在多种致病因子作用下，肝脏在短期内大量坏死所致的肝功能衰竭的一类综合征。其临床表现凶险，病情发展快，并发症多，病死率高。有报告死亡率60%“80%，目前尚无特效疗法。

1.病例介绍

患者，女，43岁，工人，主因“腹泻、恶心呕吐伴纳差1周”入院。患者于1月前在外院胸片诊断为右侧胸腔积液、肺结核，肝功能正常，给予抽液并HREZ方案抗结核治疗，1周后胸水明显吸收，患者无不适反应，未复查肝功能自动出院继续抗结核治疗。近1周来出现严重腹泻、乏力、纳差、尿黄入院，查体：反应慢，全身皮肤黏膜、巩膜黄染，颈静脉稍怒张，肝区及全腹部紧张压痛，除外急腹症，既往否认有肝炎、胆道病史，转氨酶极度升高，第2天意识谵妄，性格及行为异常，精神兴奋、烦躁不安。初步诊断为重症药物性肝炎、肝性脑病、肺结核。治疗上予立即停抗结核药物，休息，加强营养，加强保肝（促肝细胞生长素、还原型谷胱肝肽、门冬氨酸鸟氨酸、强力宁、甘利欣等）支持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱，予大量血浆、白蛋白处理。因病情变化快，并发严重出血、肝衰竭、缺血缺氧性脑水肿、肝性脑病于第3天死亡。实验室栓查，入院前：谷丙氨酸氨基转移酶2638 U/L，谷草氨酸氨基转移酶2171 U／L，总胆红素161.5 umo儿，直接胆红素131.6 umo儿，间接胆红素29.9Umo儿，第1天：谷丙氨酸氨基转移酶1216 U/L，谷草氨酸氨基转移酶876 U/L，总胆红素281.4Umo儿，直接胆红素161.2 umo儿，间接胆红素120.2 umo儿；动脉血气示：pH 7.57，Pa02 131 mm Hg（吸氧）,HC03 60mmo儿，PaC02 65 mm H g,S102gg%，AB 30mmoVL;凝血功能：PT 58.4s INR 7.27，APTT 37.3 s，TT20.7 s，FIB l.6 g/L：血常规正常。第2天：谷丙氨酸氨基转移酶1012 U几，总胆红素582.6Umo儿，PT 100 s，IN R 14.78，APTT70.4 s。

2.讨论

重症肝炎的发生和治疗是多因素的，并发症多，血清胆红素持续升高，转氨酶异常增高，凝血酶原波动越低，发生肝肾综合征的死亡率高，治疗难度大，预后差，病死率高。40岁以下因消化道症状少容易忽略肝功能检测，肝脏能合成和灭活纤维蛋白的溶解物与抗纤溶物质及清除许多凝血因子、t-PA等。肝病所造成的出血是重症旰炎常见的临床症状，尤肝衰竭中出血的临床征象高达70%，约30%可因严重出血而死亡。药物性肝炎是药物所致的肝脏损害，结核药物中尤以RFP、PZA、IN H较重，在抗结核普治中，因药物性肝炎没有及时发现，最后发展为重症药物性肝炎的案例并不鲜见，严重者甚至肝衰竭，肝性脑病而死亡，文献报道，使用含IN H、RFP、PZA的治疗方案时药物性肝炎的发生率高达17.2%“25%，少数可发生重症肝炎，因多种药物同时治疗一种以上疾病，毒性作用随用药种类而增加。肝性脑病是在肝功能减退或门体侧枝循环时肠源性氮质血症所致的脑功能障碍，是严重的肝功能失调或肝功能障碍患者的常见并发症，主要表现为意识及行为异常，目前发生机理尚未完全明了，缺乏特效治疗，病死率高，但多有诱发因素，及早去除诱因，积极采用综合治疗可降低其死亡率，血氨增多和大出血导致脑缺血一起诱发肝性脑病。凝血功能检测是目前各级医院采用协助临床诊断血栓与出血性疾病的重要实验室指标，同时也常用于判断肝脏疾病患者肝脏损害程度，FIB是评价D IC、肝脏损害、炎症、肿瘤的有效指标。动态观察PT活动对预后的判断兼有重要意义。

综上所述，对抗结核药物性肝埙害预防重于治疗。治疗前测体重、体温、消化道症状及血尿常规、血沉、肝功能、胸片及2次痰培养+找结核杆菌，有胸水者常规生化；治疗开始每周测肝功能指标A LT、AST），1月后复查痰找结核杆菌，查胸片，以后每月肝功能并治愈后随访肝功能、胸片、痰菌。只要发现及时停用损害肝脏的药物，并卧床休息，加强保肝支持治疗，有适应证者可用糖皮质激素，尽早发现和处理是关键，不仅减少患者痛苦而且有利于抗结核疗程的完成。

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